课件：肝胆病证黄疸.ppt

第四章：肝胆病证,黄 疸,中医内科学,黄 疸 [概述] 一·定义：黄疸是感受湿热疫毒，内伤饮食 劳倦或它病后，导致肝胆脾胃功能失调，胆 失疏泄失常，胆汁外溢，以目黄、身黄、尿 黄为主要表现的常见肝胆病证 病因：湿热疫毒 概 病机：肝胆气机受阻，疏泄失常， 胆汁外溢 括 病位：肝胆 临床特征：目黄、身黄、尿黄,,,一、定义： 黄疸以目黄、身黄、小便黄为主症, 其中目睛黄染尤为本病的重要特征概述】,,,,二·源流 1、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机 如《素问 平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸 《素问 六元正纪大论》提出：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿”2《金匮要略》对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述《金匮》认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之” 的病因学尤其提出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础 3《景岳全书》第一个明确阐述黄疸与胆府密切相关 如《景岳全书·黄疸》篇指出：“胆黄证，……皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此证”4《卫生宝鉴》将黄疸分为阳黄与阴黄两大类，为后世辨治黄疸病确定为基本纲领认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。

5《沈氏尊生书》认为黄疸属疫疠，具有传染性和危险性 如《沈氏尊生书·黄疸》篇指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”三：讨论范围 可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸 临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病 凡出现身目黄染者,均可参照本节辨证施治黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见,各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸” 人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起“肝细胞性黄疸” 如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸”，,【病因病机】 一、病因：外感和内伤 1、外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒 2.内伤饮食、劳倦 (1)过食酒热甘肥或饮食不洁 (2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.病后续发 胁痛、癥积或其它疾病之后,,,,,暑湿湿热,内蕴中焦,湿郁热蒸不得泄越,疫毒,热毒炽盛,内伤饮食 劳倦,脾胃损伤,湿浊内生 湿热熏蒸,湿从热化,,胁痛,癥积,其它疾病,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿从寒化,,,,,内及营血,,,脾虚 寒湿内生,,,,,,,,,,,胆汁不循常道外溢 黄疸,,,湿遏瘀阻,阳黄,,,,,急黄,,,阴黄,,,,,病机,传染性,,二、病机小结： 1、病因：外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。

黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种, 但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患, 2、病机：黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸 3、病位：主要在脾胃肝胆, 4、病性：黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端为什么说：“黄家所得，从湿得之”,,5、分类： （1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别 （2）急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄 （3）阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证 如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证阳黄、阴黄、急黄的概念,,,阳黄 急黄,阴黄,,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,,,,脾阳损伤,湿从寒化,,复感外邪,湿郁化热,6、转变,,,,,,阴黄与阳黄的联系与区别？ 阳黄与急黄的联系与区别？,,,,7、预后转归 阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。

急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安 阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治黄疸病的预后及转归？,,,总之黄疸以速退为顺 如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能诊查要点】 一、诊断依据 1.主证：目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征 2.兼证：常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状 3.病因：常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史 4.实验室检查：血浆胆红素正常值1.7~17.1μmol/L （血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤， 达到一定程度即出现黄疸）,,,血清胆红素浓度为17.1～34.2umol/L（1～2mg/dl）时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸 血清胆红素浓度高于34.2umol/L（2mg/dl）时，巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现黄染则为显性黄疸二）诊断黄疸注意事项 1.要在自然光线下进行 2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） A .球结膜下脂肪沉着 B .大量进食含β -胡萝卜素较多的食物, C.使用新生霉素，产生一种无害色素,【诊查要点】,三、病证鉴别 1.黄疸与萎黄,,,2.阳黄与阴黄,【诊查要点】,,,黄 色 鲜 明,,疸 色 如 金,黄色晦暗,,,【辨证论治】 一、辨证要点 黄疸的辨证,应以阴阳为纲 阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同； 阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。

临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄1.辨阳黄与阴黄 阳黄—由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好 阴黄—由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈2.阳黄宜辨湿热轻重 热重于湿—身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数 湿重于热—身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑 3.辨急黄 灼阴—口干尿少 伤气—神疲乏力，少气懒言 动血—衄血、便血、尿血 窍闭—神昏谵语,二、治疗原则 黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄；如属寒湿,应予健脾温化 利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的正如《金匮要略》所说:“诸病黄家,但利其小便至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄,,,三、证治分类 (一)阳黄 1、热重于湿证 主证：身目俱黄,黄色鲜明； 兼证：发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐，小便短少黄赤,大便秘结； 舌脉：舌苔黄腻,脉象弦数。

证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢 治法:清热通腑,利湿退黄代表方:茵陈蒿汤加减 本方有清热通腑,利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主方 组成: 茵陈清热利湿，疏利肝胆----君； 栀子清泄三焦湿热，并可退黄----臣； 大黄通利大便，导热下行-----佐， 三药相配，使湿热之邪从二便排泄，湿去热除，则发黄自退 常用药物：黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下； 茯苓、滑石、车前草利湿清热,使邪从小便而去药物加减： 1、如胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛； 2、如热毒内盛,心烦懊憹,可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用； 3、如恶心呕吐，可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕2、湿重于热证 主证：身目俱黄,黄色不及前者鲜明, 兼证：头重身困 胸院痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或 大便搪垢 舌脉：舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓 证机概要:湿遏热伏 困胆中焦,胆汁不循常道 治法: 利湿化浊运脾,佐以清热代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减 方义：二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并治的方剂 组成: 霍香、白寇仁 芳香化浊,行气悦脾; 陈皮、石菖蒲 白术、茯苓、猪苓、泽泻利湿健脾 茵陈、黄芩、连翘、木通利湿清热退黄。

加减： 如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃 本证湿重于热,湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过于苦寒,以免脾阳受损如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄如邪郁肌表,寒热头痛,先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、霍香疏表化湿,连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中3.胆腑郁热证 主证：身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背, 兼证：身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘, 舌脉;苔黄舌红,脉弦滑数 证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏 治法:疏肝泄热,利胆退黄代表方:大柴胡汤加减 方义：疏肝利胆,通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结热之证 组成: 柴胡、黄苓、半夏：和解少阳,和胃降逆； 大黄、枳实：通腑泄热； 生姜、大枣：养胃； 白芍、甘草：缓急止痛，柔肝利胆；,加减： 若砂石阻滞,可加茵陈、金钱草、郁金、鸡内金清热利湿，利胆化石； 恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆 肋痛甚者加延胡索、川楝子 若黄疸突然出现，时寒时热，痛有钻顶感，时作时止，呕吐蛔虫者，应用化虫丸驱蛔止痛，或用乌梅丸加减以利胆退黄，安蛔止痛； 若胆热蕴结演变为火毒炽盛，症见黄疸加深，高热寒站者，用黄连解毒汤清热解毒，凉血泻火，清肝利胆。

4.疫毒炽盛证(急黄) 主证：发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金, 兼证：皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏譫语,烦燥抽搐,或见溺血、便血,或肌肤瘀斑, 舌脉：舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数 证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝 治法:清热解毒,凉血开窍代表方:《千金》犀角散加味 方义：本方功能清热退黄 凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的黄疸 组成： 角(用水牛角代):清热解毒凉血之要药； 黄连、栀子、升麻：加强清热解毒之力； 茵陈：清热利湿退黄； 板蓝根、生地、玄参、丹皮、土茯苓清热凉解毒， 养阴凉血；,加减： 1、如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍； 2、如动风抽搐者,加用钩藤、石决明另服羚角粉或紫雪丹,以熄风止痉； 3、如纽血、便血、肌肤瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血； 4、如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉, 以通利小便二 )阴黄 1.寒湿阻遏证 主证：身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏, 兼证：腕腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴, 舌脉：舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟 证机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。

治法:温中化湿,健脾和胃代表方:茵陈术附汤加减 方义：本方温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄 组成: 茵陈、肉桂、附子：温化寒湿退黄； 白术、干姜、甘草：健脾温中； 郁金、厚朴、苍术、茯苓、泽泻行气健脾燥湿；,加减： 1、若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃； 2、若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者,当酌加柴胡、香附。