核医学（第9版）配套-第二篇 临床篇 第二十三章 其他放射性核素治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/10/24,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/10/24,#,作者,:,赵长久,单位,:,哈尔滨医科大学附属第四医院,第二十三章,其他放射性核素治疗,第一节,放射性药物生物靶向治疗,第二,节 其他治疗,重点难点,熟悉,了解,掌握,放射性核素敷贴治疗临床,应用,131,I-MIBG,治疗、放射免疫导向治疗、受体介导治疗、基因靶向治疗以及肝癌动脉导管,介入治疗血管内放射性支架介入治疗、硼中子俘获治疗、重离子治疗、核素示踪干细胞治疗等治疗放射性药物生物靶向治疗,第一节,1.,概念,应用放射性核素标记特异性抗体导向治疗肿瘤的方法，能使肿瘤区域内获得高照射剂量，降低周围正常组织损伤一、放射免疫导向治疗（,r,adioimmunotherapy,，,RIT,）,核医学（第,9,版）,2.,原理,利用发射,或,粒子的放射性核素标记特异性抗体，其进入体内后能与肿瘤细胞表面特定抗原进行结合，使放射性核素在肿瘤组织内大量聚集并长时间滞留，通过放射性核素衰变过程中射线的辐照作用破坏或干扰肿瘤细胞的结构或功能，发挥抑制、杀伤或杀死肿瘤细胞的作用，达到治疗目的。

3.,种类,FDA,已经批准,90,Y-ibritumomab tiuxetan,替伊莫单抗（,Zevalin,）和,131,I-tositumomab,托西莫单抗（,Bexxar,）用于淋巴瘤的治疗国内批准上市的有唯美生（,131,I,肿瘤细胞核人鼠嵌合单克隆抗体注射液）和利卡汀（,131,I,美妥昔单抗注射液）一、放射免疫导向治疗,核医学（第,9,版）,4.,适应证,RIT,主要适用于肿瘤复发、术后残留的较小病灶、转移形成的亚临床微小病灶和全身较广泛转移的患者利卡汀适用于不能手术切除或术后复发的原发性肝癌及不适宜做动脉导管化学栓塞（,TACE,）或经,TACE,治疗后无效、复发的晚期肝癌患者唯美生适用于放化疗不能控制或复发的晚期肺癌5.,禁忌证,一般禁忌证为：对药品以及成分过敏；冷抗体皮试阳性或,HAMA,反应阳性；妊娠和哺乳的妇女；肝肾功能严重,障碍者一、放射免疫导向治疗,核医学（第,9,版）,6.,治疗方法,准备,进行常规检查；进行放射免疫显像（,r,adioimmunoimaging,，,RII,）确定病灶的浓聚情况；若用,131,I,标记,抗体，需封闭甲状腺；用“冷”抗体作皮试，观察是否有过敏反应发生。

给药方法,包括经静脉给药及局部给药，静脉给药最常用，且方便易行局部给药可选择动脉插管、腔内灌注等方法，可明显提高肿瘤病灶的摄取率及疗效、降低毒副作用一、放射免疫导向治疗,核医学（第,9,版）,7.,临床应用,（,1,）非霍奇金淋巴瘤（,n,on-Hodgkin lymphoma,，,NHL,）,FDA,已批准,90,Y-Ibritumomab,t,iuxetan,（,Zevalin,）和,131,I-,t,ositumomab,（,Bexxar,）2,）利卡汀可以治疗不能手术切除或术后复发的原发性肝癌，以及不适宜进行动脉导管化学栓塞（,TACE,）治疗或经,TACE,治疗后无效和复发的晚期肝癌患者3,）唯美生用于放化疗不能控制或复发的晚期肺癌的放射免疫治疗4,）用,131,I,标记的抗体通过腹腔注射给药（,intraxavitiary roach,）治疗术后残留、复发或转移的肿瘤患者，膀胱腔内灌注治疗较表浅和弥散的膀胱肿瘤一、放射免疫导向治疗,核医学（第,9,版）,1.,概念,依据配体和受体特异性结合的特性，利用放射性核素标记的特异配体，通过配体与受体之间的特异结合，使放射性核素浓聚于病灶，达到内照射治疗的目的。

2.,内容,生长抑素（,somatostatin,，,SST,）是存在于胃黏膜、胰岛、胃肠道神经、神经垂体和中枢神经系统中的肽激素，它通过高亲和力的受体介导实现抑制胃分泌蠕动和抑制促生长素释放的生理功能，许多肿瘤细胞表达,SS,T,受体二、受体介导核素治疗（,r,eceptor-mediated radionuclide therapy,）,核医学（第,9,版）,3.,原理,SST,及其类似物（,somatostatin analog,，,SSA,）主要通过抑制,cAMP,及基因转录、诱导细胞凋亡及抑制表皮生长因子等的合成释放发挥对肿瘤的抑制作用生长抑素受体（,SSTR,）在正常人体内分布广泛，在神经内分泌源性及一些非神经内分泌源性的肿瘤细胞中同样高表达，,SSTR,与放射性核素标记的生长抑素类似物能特异性结合，它通过吞内作用进入细胞溶酶体，可同时进行肿瘤受体阳性显像和靶向放射治疗同时，核素射线还可以杀伤邻近的,SSTR,阴性肿瘤细胞二、受体介导核素治疗,核医学（第,9,版）,4.,药物,天然,SST,在体内易降解，且不易进行放射性核素标记人工合成的,S,ST,类似物,SSA,：体内半衰期长、易于标记、不良反应少、在体内既能与,SSTR,特异性结合，又不会刺激机体产生抗体。

以奥曲肽（,o,ctreotide,）应用最为广泛5.,适应证,不能手术或已经出现转移的神经内分泌肿瘤及其他难治性,SSTR,阳性的实体瘤，,SSTR,介导的放射性核素治疗有一定的价值二、受体介导核素治疗,核医学（第,9,版）,三、基因靶向治疗,核医学（第,9,版）,1.,概述,基因治疗是指将特定的遗传物质转入细胞，达到预防或治疗疾病的疗法基因治疗与放射性核素内照射治疗相结合，基因介导放射性核素进行治疗，形成的“交叉火力”可以克服单纯基因治疗的不足，从而明显提高疗效该疗法包括：放射性反义治疗和基因转染介导治疗三、基因靶向治疗,核医学（第,9,版）,2.,放射性反义治疗,概念：反义治疗即应用较短的寡核苷酸序列与引发疾病的高表达基因DNA或mRNA序列特异性结合，从而使其得到抑制原理：反义寡聚核苷酸（,a,ntisense,o,ligomerization,n,ucleotide，ASON）其作用方式可能有：反义DNA与mRNA结合阻断核糖体与mRNA的结合，从而抑制mRNA翻译成蛋白质；反义DNA与靶细胞形成一种三链核酸，作用于控制基因的转录子、增强子和启动子区，,调控,基因转录；反义核酸与mRNA的结合，阻挡mRNA向细胞质运输；反义核酸与mRNA结合使mRNA更易被核酸酶识别而降解，缩短mRNA的半衰期。

三、基因靶向治疗,核医学（第,9,版）,3.基因转染介导核素治疗,概念：通过基因转染使靶细胞增强或获得表达某种蛋白质的能力，利用其表达产物介导放射性核素治疗原理：基因转染可使肿瘤细胞过度表达某种抗原、受体或酶，利用放射性核素标记的相应单克隆抗体、配体或底物，可进行放射性核素靶向治疗代表事例：碘同向转运子（NIS）基因转染介导,131,I治疗，将NIS基因转染不同的肿瘤细胞使其表达NIS，具备浓聚,131,I的能力，这样,131,I治疗DTC的模式和方法，就可被用于治疗各种非甲状腺的恶性肿瘤其他治疗,第二节,1.,概述,放射性核素制成敷贴器（licator）一般选择产射线核素制成敷贴器，射线有电离能力强、穿透能力弱、组织内射程短等优势，因而操作更为安全，不会对深部组织和邻近脏器造成辐射损伤，适于体表的直接照射治疗（敷贴治疗）敷贴器使用方便、造价低廉，现广泛应用于皮肤病的治疗2.,原理,利用半衰期足够长且产生足够能量,射线的核素作为照射源紧贴于病变部位，通过,射线的电离辐射生物效应，导致病变局部组织细胞出现形态学及功能学改变，从而达到治疗目的,一、放射性核素敷贴治疗,核医学（第,9,版）,3.,适应证,局限性的慢性湿疹、牛皮癣、神经性皮炎；毛细血管瘤、瘢痕疙瘩和鲜红斑痣等；口腔黏膜和女阴白斑；角膜和结膜非特异性炎症、溃疡、翼状胬肉、角膜移植后新生血管等；浅表鸡眼、寻常疣和腋臭等。

4.,禁忌证,过敏性皮炎如日光性皮炎和夏令湿疹等；广泛性神经性皮炎和湿疹等；各种开放性皮肤损伤和感染等,一、放射性核素敷贴治疗,核医学（第,9,版）,5.,射线敷贴器,临床上制作,射线敷贴器核素理论上应具备以下特性：纯,射线发生体，射线能量高，在组织内有足够的穿透力能满足治疗的需求；有足够长的半衰期，可较长时间使用；易于制备成所需形状；易于防护符合要求核素有,32,P,、,90,Sr-,90,Y,、,106,Ru-,106,Rh,等，临床常用的是,32,P,或,90,Sr-,90,Y,敷贴器32,P,半衰期,14.3,天，发射纯,射线，在组织中射程约,4mm,，最大能量约为,1711,k,eV,，组织最大射程,8mm,，易获得，敷贴器制作方法简单易操作，可根据临床需要制成形状、大小、放射强度不同的敷贴器，但必须按,32,P,的衰变率（,4.7%/,日）进行校正一、放射性核素敷贴治疗,核医学（第,9,版）,5.,射线敷贴器,90,Sr,半衰期为,28.5,年，发射纯,射线，能量较低，射程较短但,90,Sr,衰变不断产生,90,Y,，,90,Y,半衰期,64.2h,，发射,射线能量,2260,k,eV,，组织最大射程,12.9mm,。

90,Sr,半衰期长，故要求每年进行一次衰减校正这种敷贴器是根据临床需要支撑的公共敷贴器，由专业厂家制成，可制成形状、大小和放射强度各异的不同敷贴器，如皮肤敷贴器、眼部敷贴器和耳鼻喉科专用敷贴器等一、放射性核素敷贴治疗,核医学（第,9,版）,6.,临床应用,皮肤毛细血管瘤,根据不同年龄给予不同的剂量：一疗程总剂量，乳儿,1215Gy,；,16,岁，,1518Gy,；,717,岁，,1520Gy,；成人,2025Gy,可以一次给予大剂量，也可分次（每日一次，连续十天），如一次未愈，间隔,36,个月行二次治疗瘢痕疙瘩,一般认为手术切除有效，但复发率高，结合敷贴可取得满意效果治疗总剂量,20Gy,，每周,2,次法或每周,1,次法根据病情可重复治疗一、放射性核素敷贴治疗,核医学（第,9,版）,核医学（第,9,版）,手臂部血管瘤敷贴治疗前后（图片由黑龙江省哈尔滨市解放军第,211,医院 张文书提供）,核医学（第,9,版）,手臂部血管瘤敷贴治疗前后（图片由黑龙江省哈尔滨市解放军第,211,医院 张文书提供）,1.,131,I-MIBG,及其治疗原理,131,I-MIBG,（,metaiodobenzyl guanidine,，间碘苄胍）的化学结构与去甲肾上腺素相似，因此能被肾上腺髓质和交感神经分布丰富的组织器官（如嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤及其转移灶、神经母细胞瘤等）高度选择性摄取，同时也能被类癌及甲状腺髓样癌组织摄取。

131,I,衰变发射,射线，在所聚集的病变部位产生低剂量、持续内照射作用，能抑制和破坏肿瘤组织和细胞，达到治疗目的静脉输入后，注入量的,1/3,分布在肝脏，其他组织分布量很少正常肾上腺分布很少，但单位重量的肾上腺髓质摄取,131,I-MIBG,最高肝和膀胱是体内受辐射剂量最大的器官，因此肝和膀胱是,131,I-MIBG,治疗的剂量限制器官二、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的,131,I-MIBG,治疗,核医学（第,9,版）,2.,适应证,凡有选择性浓聚摄取,131,I-MIBG,的肿瘤使用,131,I-MIBG,治疗临床常用于恶性嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤的治疗1,）恶性嗜铬细胞瘤,不能手术切除的患者；曾进行化疗或放疗无效者；预期可以存活,1,年以上的患者；广泛骨转移所致剧烈疼痛者2,）,期或,期的神经母细胞瘤3,）不能手术切除的家族性恶性无功能的副神经节瘤（,p,araganglioma,）4,）示踪剂量,131,I-MIBG,显像证实病灶摄取放射性药物5,）高血压不能控制者二、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的,131,I-MI。