高血压治疗中常见的误区及处理方法.pdf

8 2 新疆医学 2 0 0 9年第 3 9卷 高血压治疗中常见的误区及处理方法 新疆油 田公司准东采油厂职工医院( 8 3 0 0 0 0 ) 安尼瓦尔 · 库 尔班 新疆 医科大学第二附属医院心内科( 8 3 0 0 2 8 ) 赵海燕 高血 压是冠 状 动脉 粥样硬 化性 心脏 病 ( 冠心 病) 、 脑卒中、 左心室肥厚 , A MI 等心血管疾病的独立 危险因素 目前 ， 我 国高血 压 患者 的检 出率 仅 为 3 0 ％， 控制率仅为 6 ． 1 ％ ， 可见 ， 绝大多数的高血压患 者仍处于发生心血管事件 的危险之 中让广大临床 医生了解高血压治疗中存在的误区并加强防范 ， 也是 改善我国高血压诊治现状的基本方法之一 中国高血压 防治指南对高血压的定义分类 见 表 I 表 1 血压水平的定义和分类 ( WH O ／ I S H) 一 、高血压治疗中常见的误区 1 ． 误将“ 降压治疗越早越好” 理 + 解为“ 降压药 物治疗越早越好” ， 忽视非药物干预诸多的临床试 验结果显示， 微小的血压降低即有显著的心血管获 益， 降压治疗应是“ 越早进行越好” 、 “ 血压降得越低 越好” 、 “ 降压治疗的时间越久越好” 。

但前提必须是 在全面、 多次地监测血压与其他危险因素， 排除干扰 因素( 如白大衣性高血压等 ) 后， 依据高血压 危险分 层的结果 ， 针对性地实施 ， 包括高血压非药物干预在 内的综合治疗 高血压 的非药物干预是指针对高血 压患者和高危个体存在 的可控制 的危险因素， 指导患 者利高危个体采取相应的预防措施 、 包括改善生活方 式 ， 消除不利于心理和身体健康 的行为利 习惯 ， 达到 预防和控制高血 ， 压以及减少其他心血管病发生危险 的目的处于同样血压水平的患者 ， 由于心血管危险 因素的有无、 多寡将 面临不一样 的危 险度 1 9 9 9年 世界卫生组织／ 国际高血压学会高血压治疗指南根据 心血管危险因素 ， 将高血 压患者分 为低度危险、 中度 危险、 高度危险、 极高度危险 4层 对于无 心血管疾 病危险因素 ， 高血压分级为 1 级 的低度危险患者应首 先进行单纯非药物治疗 ， 6—1 2个月后视血压水平决 定是否开始药物治疗 ； 对于有 1 N 2个心血管危险因 素 ， 高血压分级为 1级 的中度危险患者 ， 应 首先进行 单纯非药物治疗 ， 3 N 6个月后视血压水平决定是否开 始药物治疗 ； 仅对高血． 压危 险分层处于中度危 险以 上的高血压患者 ， 要 同时开始非药物治疗 利药物治 疗。

高血压非药物干预是所有高血压的基础治疗 ， 应终身进行 2 ． 误将“ 症状” 与“ 血压” 视为一体 ， 忽视无症状 高血压或 以自我感觉来估计 血压 的高低 流行病学 及临床研究结果均提示 ， 血压升高本身是导致心、 脑 血管事刊： 的最重要的因素， 降低血压即可以降低心 血管事刊： 的发 生率人 体对血压 的耐受 性各不相 同， 有相 当一部分的高血压患者在早期无任何临床症 状 ， 将症状与病情轻重或症状与血压高低完全视为正 比关系， 对无症状性高血压患者不予以临床干预， 势 必延误患者 的病情 同样 ， 已明确诊断的高 曲． 压患 者以自 我感觉来判断其血压的高低也是不可取的， 应 做到定期、 定时主动测量血压， 以便早期发现、 早期诊 断、 早期治疗 、 早期控制 3 ． 误将实现降压 目标视为短期行为 ， 过早停药， 忽视长期稳定维持治疗 由于知识水平、 经济状况 、 药 物不良反应等各方面的原因， 许 多患者以为血压一旦 降至 1 4 0 ／ 9 0 m m H z 以下， 即为痊愈而自行停药， 血压 升高后又再次使用药物降压其结果是造成血压的 大幅度波动， 导致心、 脑 、 肾等重要靶器官损害。

4 ． 误将降压目标值绝对化为正常血压值忽视个 体化降压心血管危险( 即一段时间内发生心血管病 的机率) 与血压之间的相关呈连续性 ， 即虽然血压低 于 1 4 0 ／ 9 0 m m a g ， 但若其血压长期处于正常高值， 总的 心血管事件发病 的相对危险也 因而增 大大量 的研 究表明， 经降压治疗后 ， 在患者可以耐受的前提下 ， 血 压降得越低， 发生心血管疾病的危险亦降得越低， 即 “ 越低越好” ( 相对而言) 但前提必须是依据患者的 年龄、 脏器功能及有否临床不可逆的危 险因素 ， 如糖 尿病等， 将血压降至适当水平值得注意的是， 老年 患者、 脑卒中早期患者的血压不宜降得太低依据 2 0 0 7年欧洲高血压治疗指南 ： 所有高血压患者的血 压均应严格控制在 1 4 0 ／ 9 0 m mH g以下 ， 如果患者可耐 受， 还应降至更低 ； 对于伴有糖尿病 以及具有高度危 险或极高度危险 的高血压患者 ， 目标 血压应 控制在 1 3 0 ／ 8 0加 m m H g以下 ； 老年高血压患者的收缩压应 以控制在 1 5 0 m mH g以下为其 目标值 ， 如能耐受 ， 还可 进一步降低。

二、 处理方法： 高血压治疗的最终目标是减少心、 脑、 肾等并发症的发生率， 降低病死率降压治疗的 益处主要取决于血压降低的程度因此 ， 必须长期有 效地控制血压目前公认 ， 药物是治疗高血最为有效 的方法在药物治疗中， 应注意合理用药， 注意药物 的安全性、 有效性、 适当性、 经济性及相互作用， 还要 避免常见的药物治疗禁忌， 如服药剂量过大引起血压 骤降 ， 突然停药引起血压反跳， 睡前服药诱发脑 中等 在临床实践中， 对高血压患者用药时还应注意以下问 题 1 ． 避免治疗决策单一： 高血压的治疗决策不应 仅依据血压水平， 还要考虑有否其他危险因素， 靶器 官损害、 并存的， 临床情况， 如心脑血管病、 肾脏疾病 等因此， 在选用降压药物的过程中， 如何才能兼顾 降压与靶器官的保护呢?有多项试验证实 ， 不同的降 压药物， 其降压以外的作用不同钙拮抗药似乎更适 于脑卒中、 冠心病患者； A C E I 更适于高危( 合并糖尿 8 3 病 、 心力衰竭或左 心室收缩功 能不全 的) 冠心病 、 肾 脏病、 糖尿病肾病患者 ； A R B更适 于肾脏疾病 、 心房 颤动、 糖尿病肾病 、 脑卒 中患者 。

2 ．减少单一用药 ： 降压药物的合理联合治疗是 治疗高血压的主要途径多种药物联合使用， 既可以 降低药物的剂量， 避免发生不 良反应， 又能更好地控 制血压及避免其他并发症， 还能增加患者的依从性 目前推荐的联合降压药物治疗方案仍然是以钙拮抗 药或利尿药为基础的联合用药方式， 其中钙拮抗药分 为对血管作用明显的二氢吡啶类 和对心脏作用较 明 显的非二氢吡啶类常见 的二联降压药物治疗方案 有； 利尿药与 A C E I 或与 A R B， 2 2氢吡啶类钙拮抗药 与B受体阻断药， 利尿药与 P受体阻断药， 钙拮抗药 与利尿药 ： 钙拮抗药与 A C E I 或与 A R B； o 受体阻断药 与B受体阻断药等3种降压药物联合治疗方案包 含利尿药 3 ．强调药物治疗的合理应用 ： 在临床； I 二作中， 应针对不同的高血压患者选用不 同的药物治疗方案 ， 以便有效地控制血压 ， 减少靶器官的损害美 国高血 压预防、 检测、 评价和治疗联合委员会第 7次报告 、 中 国高血压防治指南( 2 0 0 5年修订版) 及 2 0 0 7年欧洲 高血压防治指南均为高血压合并不同， O n g 管危险因 素的治疗捉供了重要的联合用药建议 ， 其原则简要概 括如下。

( 1 ) 高血压合并糖 尿病 ： 宜选 用 AC E I 或 A R B， A C E I 或 A R B具有明显减少尿蛋白的作用 ， 应为联合 治疗的常规组合， 若此类药物单药治疗即可达标， 则 应作为首选； 也可联用钙拮抗药或小剂量噻嗪类利尿 药； 应尽量避免使用 P 受体阻断药 ， 尤其是与噻嗪类 利尿药合用时 ( 2 ) 高血压合并脑卒中： 对有脑卒中或短暂性脑 缺血发作病史 的高血压患者 ， 降压治疗可显著降低卒 中复发率和相关的心血管事件发生风险此类患者 宜给予利尿药、 A C E I 或 A R B ， 也可选用钙拮抗药 ( 3 ) 高血压合并左心室肥大： 宜选用 A C E I 或 A R B ， 也可联用钙拮抗药或利尿药， P 受体阻断药的 效果差 ( 4 ) 高血压伴心肌梗死后： 宜选用 P 受体阻断药 和A C E I ， 可加用醛固酮拮抗剂 ( 5 ) 高血压伴心力衰竭： 宜选用 A C E I 、 A R B和利 8 4 尿药 ， 避免使用钙拈抗药 ( 6 ) 高血压伴稳定型心绞痛： 宜选用 P受体阻断 药， 亦可选用钙拮抗药( 对 P 受体阻断药不耐受或有 禁忌时) ， 二氢吡啶类钙拮抗药与 p 受体阻断药可能 是最好的联合治疗方案相互协同增效。

4 ． 重视对老年人高血压的控制对老年高血压患 者收缩压和脉差的控制相对较难 ， 随着老年患者年龄 的增长 ， 治疗率有所捉高而血压控制率反 而下降 ， 收 缩压的控制率明显低于舒张压的控制率， 使老年高血 压患者的血压难以得到有效控制这 与老年患者的 各种心脑血管危险因素如血脂异 血糖升高 、 吸烟 等 ， 使 自由基的产生增加 ， 氧化应激反应使 一氧化氮 合酶功能受损 ， 影响动脉 内皮功能 ，得 致血管结构与 功能改变等原 因有关因此 ， 2 0 0 7 拜 欧洲高 血压防 治指南建议 ， 应该结合老年患者所有的危险因素、 靶 器官损害以及老年人常见的心血管和非心血管基本 等情况合理选 择降压药物 ， 建议首选 A R B 该指南 还指山 ， 单纯收缩期老年高血压患者可从 A R B治疗 中获益 5 ． 重视降压药物引起的代谢紊乱 ： 早在 1 9 6 0年 就有研究发现 ， 长期大剂量使用噻嗪类利尿药 和 P受 体阻断药可导致 2型糖尿病的风险轻度增高利脂代 谢紊乱的发生率增高最近的一些研究也显示 ， 与使 用其他降压药物相 比， 用噻嗪类利尿药利 P受体阻断 药治疗的患者， 发展为糖尿病的比例较大。

P 受体阻 断药和噻嗪类利尿药对糖尿病发病I韵影响已引起临 床的重视2 0 0 7 年欧洲高血． 压治疗指南指出， P 受 体阻断药和噻嗪类利尿药对糖、 脂代谢的影响是叠加 的， 对有代谢综合征 的高血． 压患者要避免此 2种药 新疆医学 2 0 0 9年第 3 9卷 物 的联合用药长效钙拈抗药对糖、 脂代谢 的作用是 中性的， 而 A C E I 、 A R B 、 O受体阻断药对糖 、 脂 代谢有 改善作用 小 结 现代 医学认为 ， 高血压是一种身心疾病 ， 其治疗 也正在 由单纯的生物 治疗 医学模 式向生物 一心理一 社会医学模式转变2 0 0 7年欧洲高血压治疗指南也 强调 ， 高血压的治疗应该是综合性 的康复医疗 活动， 医生应为患者担当健康生活方式教育者 目前 ， 国内 外对高血． 压的治疗仍 以药物治疗为主医患双方相 互合作 ： 医生科学、 合理地选用恰 当的药物治疗方案， 嘱患者长期规律服用 药物 ， 定期监测血压 ， 适时调整 药物剂量 ； 患者根据医嘱 ， 认真做到限盐 、 限酒 、 戒烟、 减肥、 适量运动， 保持情绪稳定来辅助降压， 则可控制 血压 ， 减少患者心、 脑 、 。

肾等并发症 的发生率 ， 降低病 死率的目的有望得到实现 参考文献 1 ． 党爱民， 陈改玲 ， 刘 国仗． 高血压的药物治疗进展． 实用心脑肺血管病杂志 ， 2 0 0 6， 1 4 ( 4 ) ： 2 6 3 ． 2 ． 严晓伟 ． 高血压诊断利治疗 新观点． 中国处方药 ， 2 0 0 6 ， 5 2 ( 7 ) ： 6—8 ． - 3 ．。