《职工基本医疗保险管理制度》.docx

职工基本医疗保险管理制度 第一条为了进一步完竣基本医疗保险制度规范慢性病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金，使医疗保险保障范围逐步从大病住院费用向门诊费用延长，依据《陇南市城镇职工和居民基本医疗保险市级统筹实施对策》陇政办发〔〕204号）陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理对策》陇政办发〔〕83号）规定，结合我市实际，制订本暂行对策 其次条本暂行对策适用于参与市直城镇职工基本医疗保险的人员 第三条补助原则： 一）依据医疗保险统筹基金的承受本领笃定补助费用支付水平的原则 二）实行“分病种、按比例、限额补助”对策 三）侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助 第四条补助资金来源：补助费用从医疗保险统筹基金和历年节余基金中支付 第五条补助标准:笃定为享受特别慢性病门诊医疗费补助的参保人员职人员补助比例上限为65%退休人员补助比例上限为75%统筹基金支付特别慢性病门诊补助费年度最高支付限额为5000元 笃定享受特别慢性病门诊医疗费补助的几种特别慢性病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，身患多种特别慢性病的参保人员但每人每年多种特别慢性病的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。

第六条补助病种： 一）器官移植依靠抗排异药物治疗； 二）糖尿病（中度以上）伴并发症； 三）高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症； 四）冠心病； 五）脑血栓后遗症； 六）尿毒症门诊透析治疗； 七）恶性肿瘤及手术后放化疗； 八）慢性肝炎（活动期） 九）再生障碍性贫血、白血病（需连续化疗者） 十）慢性堵塞性肺气肿 第七条申报程序： 向所在单位提出书面申请，参保人员申请享受特别慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料单位对参保人员特别慢性病申报资料进行初审，并在必定范围内公示，符合条件的填报《陇南市城镇职工医疗保险特别慢性病门诊医疗费补助申报表》由单位负责人签署看法，加盖单位公章，于每年三月底以前报送市社会保险局 于每年三月底前向市社会保险局提出申请关破企业的参保人员申请享受特别慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料 第八条申报所需资料： 一）患有器官移植依靠抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗和再生障碍性贫血、白血病（需连续化疗者）等四种特别慢性病的人员申报享受特别慢性病门诊医疗费补助时 1器官移植依靠抗排异药物治疗人员供应器官移植术记录； 2尿毒症门诊透析治疗人员供应二级及以上医院主治医师开具的诊断证明及长期透析记录； 3恶性肿瘤及手术后放化疗人员和再生障碍性贫血、白血病（需连续化疗者）需供应二级及以上医院主治医师开具的诊断证明、住院（手术）病历记录及申请之日前一年内放、化疗记录。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）慢性堵塞性肺气肿六种特别慢性病人员申报享受特别慢性病门诊医疗补助费时需供应住院或门诊病历记录、二级及以上医院专科主任或副主任主治医师开具的诊断证明和可证明患有特别慢性病的医学检查有关资料 第九条鉴定程序：市社会保险局建立医疗卫生专家库组成专家组进行鉴定工作市社会保险局接收特别慢性病门诊医疗费补助申请后，按以下程序组织鉴定： 一）参保人员申报器官移植依靠抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗、再生障碍性贫血、白血病（需连续化疗者）门诊医疗费补助的凭申请人供应的相关资料按《特别慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准见附件二）进行鉴定，提出鉴定看法专家组认为需要进一步进行医学检查的通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查 二）参保人员申报糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）医疗费补助的由市社会保险局通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查医学检查由市社会保险局统一组织从医疗卫生专家库中随机抽取专家，组成专家组，按《特别慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准进行鉴定，提出鉴定看法。

并将结果告知申请人所在单位或本人市社会保险局依据专家组的鉴定看法笃定享受慢性病门诊医疗费补助的对象笃定为享受特别慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定特别慢性病门诊医疗费补助检查所需费用由个人前期垫付检查费用从特别慢性病门诊医疗费补助的限额内报销；未被笃定为享受特别慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定费用由个人担当 第十条已笃定享受慢性病门诊医疗费补助的参保人员期满后需连续享受的应重新申报笃定慢性病得到有效医治且达不到鉴定标准的不再享受门诊医疗费补助 第十一条笃定为享受特别慢性病门诊医疗费补助的参保人员由单位统一到市社会保险局经办大厅办理特别慢性病登记手续；关破企业的参保人员，凭本人身份证明直接到市社会保险局经办大厅办理特别慢性病登记手续 第十二条笃定为享受特别慢性病门诊医疗费补助的参保人员，居住本市的应在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药；异地安置的应在居住地基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药 第十三条笃定为享受特别慢性病慢性病门诊医疗费补助的参保人员每年11月1日至12月20日期间由所在单位联系人持单位推荐信、特别慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）统一到市社会保险局医疗保险科一次性审核；关破企业的参保人员，凭本人身份证明，持特别慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）于每年11月1日至12月20日期间直接到市社会保险局医疗保险科一次性审核；基金管理科支付医疗待遇。

第十四条申请特别慢性病门诊医疗费补助的参保人员经查证属实，取消享受特别慢性病门诊医疗费补助的资格 第十五条定点医疗机构和定点零售药店应严谨执行门诊特别慢性病管理制度各定点医疗机构应严谨把关，并履行应尽的职责，此项工作将作为对定点医疗机构年度考核的重要内容对出具虚假诊断证明、出具虚假鉴定看法或者出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由市社会保险局责令限期改正；情节严峻的取消该医疗机构基本医疗保险定点资格对出具虚假购药发票的零售药店，取消该零售药店基本医疗保险定点资格 第十六条本对策笃定的享受特别慢性病门诊医疗费补助的病种、补助标准依据基本医疗保险统筹基金运行状况适时调整 第十七条各县区可参照本对策执行 第十八条本对策由制订机关负责解释 5 / 5。