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营养支持病人的护理营养支持病人的护理一、基本概念一、基本概念 ⒈ ⒈ 营养营养(Nutrition): (Nutrition): 是维持人体正常生是维持人体正常生活必须的物质基础活必须的物质基础 ⒉ ⒉ 营养素－营养物质（营养素－营养物质（Nutrient):Nutrient):是指是指食物中对人体有营养的部分，食物中对人体有营养的部分，基本概念（续）基本概念（续） 3.3.营养支持（营养支持（nutritional supportnutritional support，，NSNS））: : 是指在饮食摄入不足或不能的情况是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素人体必需的营养素二、人体的基本营养代谢1 1. .糖、蛋白质及脂肪是机体的能量来源糖、蛋白质及脂肪是机体的能量来源2.2.糖糖原原的的贮贮备备有有限限，，在在饥饥饿饿状状态态下下仅仅供供900kcal900kcal，，约约1/21/2天的需要量天的需要量3.3.蛋蛋白白质质为为体体内内各各器器官官、、组组织织的的重重要要组组分分，，一一旦旦消消耗耗，，必必然然使使器器官官功功能能受受损损，，故故不不能能视视为为能能量量贮备物。

贮备物4.4.只有脂肪是饥饿时的主要能量来源只有脂肪是饥饿时的主要能量来源 三、手术、创伤后营养素的代谢三、手术、创伤后营养素的代谢n表表现现为为高高代代谢谢状状态态，，分分解解代代谢谢增增强强而而合合成成降降低低其程度与创伤和感染的严重程度成正比其程度与创伤和感染的严重程度成正比n体体内内蛋蛋白白质质分分解解加加速速，，尿尿氮氮增增加加；；脂脂肪肪动动用用加加快快；；体体重重减减轻轻创创伤伤后后或或严严重重感感染染时时，，能能量量需需求可增加求可增加100%～～200%n故故对对较较大大手手术术、、创创伤伤、、有有营营养养不不良良风风险险的的病病人人，，提供及时合理的营养支持有助其康复提供及时合理的营养支持有助其康复四、营养状态的评定1.1. 病史：病史：手术创伤感染等应激状态下病人手术创伤感染等应激状态下病人2.2.人体测量人体测量: : 标准体重，标准体重，BMIBMI，三头肌皮褶厚度，，三头肌皮褶厚度， 上臂周上臂周径测定，生物电阻抗径测定，生物电阻抗3.3. 实验室测量指标实验室测量指标（（1 1）肌酐身高指数）肌酐身高指数（（2 2）血浆蛋白测定：）血浆蛋白测定：血清白蛋白，转铁蛋白，前清蛋白。

血清白蛋白，转铁蛋白，前清蛋白3 3））氮平衡试验氮平衡试验：：评判体内蛋白质合成和分解代谢状况评判体内蛋白质合成和分解代谢状况（（4 4））淋巴细胞总数：淋巴细胞总数：反映机体免疫状态反映机体免疫状态 淋巴细胞总数淋巴细胞总数= =周围血白细胞计数周围血白细胞计数××淋巴细胞淋巴细胞% %BMIBMIn nBMI（body mass index）体质指数n nBMI=体重（Kg）/身高（m）2n n理想值为18.5-23 ＜18.5为消瘦 ＞23为超重三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度n n男性： 11.3-13.7cmn n女性： 14.9-18.1cm 肱三头肌：在右上臂后面肩峰与鹰嘴连线的重点，肱三头肌：在右上臂后面肩峰与鹰嘴连线的重点，肱三头肌：在右上臂后面肩峰与鹰嘴连线的重点，肱三头肌：在右上臂后面肩峰与鹰嘴连线的重点，夹取与上肢长轴平行的皮褶，纵向测量夹取与上肢长轴平行的皮褶，纵向测量夹取与上肢长轴平行的皮褶，纵向测量夹取与上肢长轴平行的皮褶，纵向测量 生物电阻抗生物电阻抗n n生物电阻抗技术利用生生物电阻抗技术利用生物组织导电性的差异，物组织导电性的差异，精确测定和分析人体脂精确测定和分析人体脂肪、水分、肌肉等身体肪、水分、肌肉等身体成份的含量及分布状况。

成份的含量及分布状况 氮平衡n n氮平衡（氮平衡（g/dg/d））=24=24小时摄入氮量（小时摄入氮量（g/dg/d）） -24-24小时小时排出氮量（排出氮量（g/dg/d）） n n正氮平衡和负氮平衡正氮平衡和负氮平衡n n病人大量消耗机体蛋白，患者长期处于病人大量消耗机体蛋白，患者长期处于负氮平衡负氮平衡状态状态，这对创伤及手术后的恢复不利，伤口不易，这对创伤及手术后的恢复不利，伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重，直致死亡愈合，感染不易控制，病情必然加重，直致死亡营养不良的分级营养不良的分级 正常正常 轻微轻微 中等中等 严重严重 体重下降体重下降(%(%）） <10 10-20 20-40 <10 10-20 20-40 ＞＞4040血清白蛋白血清白蛋白( (g/lg/l) ) ≥≥35 31-34 26-30 35 31-34 26-30 ≤≤ 25 25血清转铁蛋白血清转铁蛋白( (g/lg/l) 2-2.5 1.5-2.0 1.0-1.5 ) 2-2.5 1.5-2.0 1.0-1.5 < <1.01.0总淋巴细胞总淋巴细胞 ≥≥1500 1200-1500 800-1200 <8001500 1200-1500 800-1200 <800五、营养不良的类型和临床表现五、营养不良的类型和临床表现n n消瘦型营养不良：能量缺乏型，以人体测量能量缺乏型，以人体测量指标下降为主，临床表现为消瘦指标下降为主，临床表现为消瘦n n低蛋白型营养不良：蛋白缺乏型，以血浆蛋白缺乏型，以血浆蛋白质水平降低或组织水肿，又称水肿型，体蛋白质水平降低或组织水肿，又称水肿型，体重下降不明显重下降不明显n n混合型营养不良：蛋白质蛋白质- -能量缺乏型，同能量缺乏型，同时兼有上述两种类型的临床特征时兼有上述两种类型的临床特征六、营养支持的基本指征六、营养支持的基本指征病人出现下列情况之一，应提供营养支持病人出现下列情况之一，应提供营养支持n n近期体重下降大于正常体重的近期体重下降大于正常体重的10%10%；；n n血清白蛋白血清白蛋白﹤﹤30g/L30g/L；；n n连续连续7 7天以上不能正常进食；天以上不能正常进食；n n已明确为营养不良；已明确为营养不良；n n具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。

病人七、能量和蛋白质的需求七、能量和蛋白质的需求n n基础能量消耗（BEE）根据Harris-Benedict公式（HBE）计算男: BEE（kcal）=66.5+5H+13.8W-6.8A女: BEE（kcal）=65.5+1.9H+9.6W-4.7A[注：H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）]七、能量和蛋白质的需求（续）七、能量和蛋白质的需求（续）n n实际能量消耗（AEE）AEE=BEE×AF×IF×TF其中: AF为活动因素（active factor） （完全卧床时为（完全卧床时为1.11.1，卧床加活动为，卧床加活动为1.21.2，正常活动为，正常活动为1.31.3）） IF为损伤因素（injury factor） （中等手术为（中等手术为1.11.1，， 脓毒血症为脓毒血症为1.31.3，腹膜炎为，腹膜炎为1.41.4）） TF为发热因素（thermal factor） （正常体温系数为（正常体温系数为1.01.0，每升高，每升高1℃1℃，增加，增加0.10.1））七、能量和蛋白质的需求（续）七、能量和蛋白质的需求（续）n n静息能量消耗（rest energy expenditure， REE）：利用仪器直接或间接测定肌体静息能量消耗值n n简易估算：能能 量：一般为量：一般为25-40kcal/kg.d25-40kcal/kg.d蛋白质：一般为蛋白质：一般为1-1.5g/kg.d1-1.5g/kg.d营养支持营养支持肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养八、选择应用营养支持方法的原则　　八、选择应用营养支持方法的原则　　u 应优先选择肠内营养。

u 应优先选用周围静脉营养u 肠内营养不足时，可用肠外营养加强u 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养u 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养　　　　第二节　　肠内营养第二节　　肠内营养 enteral nutrition，， EN一、概述一、概述定义：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式一、概述（续）一、概述（续）n n国外国外17901790年有了最初的管饲的报告，到年有了最初的管饲的报告，到19501950年，年，已经有了化学成分明确的肠内营养制剂；已经有了化学成分明确的肠内营养制剂；n n近年来，人们重新认识到肠道的功能及肠内营近年来，人们重新认识到肠道的功能及肠内营养的重要性据养的重要性据20002000年资料，美国接受肠内营年资料，美国接受肠内营养与肠外营养的比例为养与肠外营养的比例为10:110:1，欧洲为，欧洲为2.5:12.5:1，，我国为我国为1:201:20；；n n肠内营养在我国仍有待发展肠内营养在我国仍有待发展一、概述（续）一、概述（续）n胃肠道是营养物质消化、吸收的最好途径，肠内营养符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，是一种简便、安全、有效的营养治疗方法。

n“肠内有功能时，应采用肠内营养”已达成共识一、概述（续）一、概述（续）n n因此，凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选肠内营养其过程符合生理，肝可以发挥解毒作用，维持胃肠道功能肠内营养无严重并发症，简易安全，经济是其最大优点n nEN时机的选择-术后早期EN术后早期术后早期ENENn n共识：共识：共识：共识：术后术后24h24h内开始内开始ENEN为术后早期为术后早期ENEN，并应，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应使肠道更好地适应n n理论依据理论依据理论依据理论依据：术后消化道麻痹主要以胃和结肠：术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约小时便已恢复蠕动，约12h12h就能吸收营养物质就能吸收营养物质n n原则变化原则变化原则变化原则变化：：“ “等待排气等待排气” ”→ → “ “肠道能用就用肠道能用就用” ”鼻肠管喂养方案鼻肠管喂养方案营养评定营养评定维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗补充治疗补充治疗补充治疗补充治疗胃肠道能否安全应用胃肠道能否安全应用胃肠道能否安全应用胃肠道能否安全应用经肠营养经肠营养经肠营养经肠营养可可可可 以以以以不不不不 能能能能肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养二二﹑﹑适应证适应证有营养支持指证，胃肠道有功能并可利用者：有营养支持指证，胃肠道有功能并可利用者：1.1.胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄入者：胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄入者：如如昏迷昏迷﹑﹑严重烧伤严重烧伤﹑﹑危重病人危重病人2.2.胃肠功能不良者：胃肠功能不良者：消化道瘘消化道瘘﹑﹑短肠综合征患者。

短肠综合征患者3.3.胃肠功能基本正常伴其他器官功能不良者：胃肠功能基本正常伴其他器官功能不良者：如如糖尿病糖尿病﹑﹑肝肾衰竭者肝肾衰竭者4.4.特殊疾病手术前后：特殊疾病手术前后：如器官移植如器官移植三三﹑﹑肠内营养剂的分类肠内营养剂的分类肠内营养剂肠内营养剂（美国食品药品署，（美国食品药品署，FDAFDA）：系指具）：系指具有特殊饮食目的或为保持健康、需要医疗监有特殊饮食目的或为保持健康、需要医疗监护下使用而区别于其他食品的食品，属于医护下使用而区别于其他食品的食品，属于医疗食品（疗食品（medical foodmedical food）三三﹑肠内营养剂的分类（续）肠内营养剂的分类（续）按营养素预消化程度，分为：按营养素预消化程度，分为：①①大分子聚合物大分子聚合物：包括自制匀浆膳和大分子聚合物：包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂可经口摄入或经喂养管注入，适合胃肠功制剂可经口摄入或经喂养管注入，适合胃肠功能完整或基本正常者能完整或基本正常者②②要素膳要素膳：特点是化学成分明确，无需消化、无渣，：特点是化学成分明确，无需消化、无渣，可直接被肠道吸收适合消化功能弱的病人可直接被肠道吸收。

适合消化功能弱的病人三三﹑肠内营养剂的分类（续）肠内营养剂的分类（续）按其配方成分，分为：按其配方成分，分为：①①平衡制剂平衡制剂：多用于单纯营养不良的病人，起支：多用于单纯营养不良的病人，起支持作用②②不平衡制剂（特殊制剂）不平衡制剂（特殊制剂）：在常用配方中增加：在常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要具有支持和治疗的双重作用代谢的需要具有支持和治疗的双重作用四四﹑﹑肠内营养的实施肠内营养的实施----给予途径给予途径1）口服2）管饲 ① ①鼻胃管或胃造瘘：适用于胃肠功能良好者鼻胃管或胃造瘘：适用于胃肠功能良好者 ② ②鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险性大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期险性大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者肠内营养支持者喂养管的选择喂养管的选择n n对于清醒的病人，以采用细管径的喂养管为宜，不影响咳嗽与吞咽；n n对于神志不清的病人，宜采用管径较大的饲管，因其易于放置，检查位置简便也易于吸除残留物经肠营养经肠营养肠吸收状况肠吸收状况肠吸收状况肠吸收状况较差较差较差较差良好良好良好良好要素膳要素膳要素膳要素膳整蛋白膳整蛋白膳整蛋白膳整蛋白膳管饲管饲管饲管饲 > 6w> 6w肠造口肠造口肠造口肠造口是是是是否否否否鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管总结：总结：总结：总结：四四﹑﹑肠内营养的实施肠内营养的实施----输注方式输注方式①分次推注：临床少用，临床少用， 200ml/200ml/次，次，6-86-8次次/ /日，日，仅适用经鼻胃管或胃造瘘的病人。

仅适用经鼻胃管或胃造瘘的病人②间歇性重力输注：常用，常用，250-400ml/250-400ml/次，次，4-64-6次次/ /日③连续经泵输注：临床上多主张采用此方法临床上多主张采用此方法 ① ①应用输液泵连续应用输液泵连续12-2412-24小时均匀持续输注小时均匀持续输注 ② ②开始采用低浓度，逐渐增加营养液浓度开始采用低浓度，逐渐增加营养液浓度 ③ ③开始输注速度应慢，为开始输注速度应慢，为40-60ml/h40-60ml/h，，3-43-4日后逐日后逐渐达到渐达到100-150ml/h100-150ml/h，一天总液量约，一天总液量约2000ml2000ml五五﹑﹑肠内营养的并发症肠内营养的并发症n感染性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症: : : : 由于营养液由于营养液由于营养液由于营养液误吸误吸误吸误吸引起的吸入性肺炎引起的吸入性肺炎引起的吸入性肺炎引起的吸入性肺炎 以及营养液被污染引起以及营养液被污染引起以及营养液被污染引起以及营养液被污染引起n机械性并发症：机械性并发症：机械性并发症：机械性并发症：黏膜损伤和黏膜损伤和黏膜损伤和黏膜损伤和喂养管阻塞喂养管阻塞喂养管阻塞喂养管阻塞等等等等n胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道并并并并发发发发症症症症：：：：最最最最常常常常见见见见，，，，表表表表现现现现为为为为恶恶恶恶心心心心、、、、呕呕呕呕吐吐吐吐、、、、腹腹腹腹泻泻泻泻等，其中又以等，其中又以等，其中又以等，其中又以腹泻腹泻腹泻腹泻最为常见最为常见最为常见最为常见n代谢性并发症：代谢性并发症：代谢性并发症：代谢性并发症：主要为水电解质、糖代谢异常等主要为水电解质、糖代谢异常等主要为水电解质、糖代谢异常等主要为水电解质、糖代谢异常等吸入性肺炎吸入性肺炎n n原因n n胃排空延迟；n n喂养管移位；n n体位不当，营养液返流；n n咳嗽、呕吐反射受损；n n精神障碍；n n镇静剂等•妥善固定喂养管，避免移位至食管•避免使用大口径喂养管 •取合适体位：一般取半卧位•检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留>100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理•加强观察，鼓励和刺激咳嗽以排除吸入物和分泌物误吸的预防措施误吸的预防措施1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物2 立即吸出气管内液体或食物颗粒3 鼓励病人咳出气管内颗粒4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检 查，清除所有食物颗粒5 静脉输入药液消除肺水肿6 适当应用抗生素治疗肺内感染7 必要时机械通气治疗误吸发生后的处理误吸发生后的处理急性腹膜炎急性腹膜炎n n多见于空肠造瘘输入营养液者n n注意患者有无腹部症状n n发生后停输营养液，清除或引流渗漏的营养液，抗生素抗感染处理肠道感染肠道感染n n避免营养液污染、变质n n配制营养液时注意无菌操作n n配置好的营养液妥善放置避免粘膜和皮肤的损伤避免粘膜和皮肤的损伤n n每天使用油膏润滑鼻腔n n保持造口处皮肤清洁、干燥腹泻的原因腹泻的原因n n肠内营养剂的种类n n营养液的渗透压高n n营养液的输注速度过快和温度过低n n伴同用药n n营养液污染n n低蛋白血症腹泻的预防腹泻的预防n控制营养液的浓度：：从低浓度开始输注从低浓度开始输注n控制输注量和速度：宜从小量开始，宜从小量开始，5-75-7天内达到全量天内达到全量n保持营养液的适宜滴注温度：应在应在37℃37℃左右左右n用药护理：某些药物应稀释后再输注某些药物应稀释后再输注n避免营养液污染变质：应现配现用，保持无菌，每天应现配现用，保持无菌，每天更换输液管、袋或瓶更换输液管、袋或瓶喂养管阻塞的原因喂养管阻塞的原因n n营养液未调匀n n药丸未经研碎即注入喂养管n n添加药物与营养液不相容，形成凝结块n n营养液较粘稠n n管径太细喂养管阻塞的预防喂养管阻塞的预防n n输注营养液前后及连续管饲过程中每间隔输注营养液前后及连续管饲过程中每间隔4 4小小时及特殊用药后，都应用时及特殊用药后，都应用30ml30ml温开水或生理盐温开水或生理盐水冲洗喂养管水冲洗喂养管n n药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，避免因药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块黏附于管加入营养液后与之不相容而凝结成块黏附于管壁或阻塞管腔壁或阻塞管腔 第三节　　肠外营养第三节　　肠外营养 parenteralparenteral nutrition nutrition，， PNPN一、概述一、概述n肠外营养：系指通过静脉途径提供人体代谢所需要的营养素。

n当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）一、概述（续）一、概述（续）n n19681968年，美国外科医生年，美国外科医生DudrickDudrick和和WilmoreWilmore等始创等始创了了““静脉高营养静脉高营养””的疗法；的疗法；n n此后，有关临床营养的理论技术和营养制剂都得此后，有关临床营养的理论技术和营养制剂都得到很大发展，目前已被临床接受；到很大发展，目前已被临床接受；n n早年定义的早年定义的““静脉高营养静脉高营养””已被更科学、合理的已被更科学、合理的““肠外营养肠外营养””一词所代替一词所代替二二﹑ ﹑ 适应证适应证外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分利用时：外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分利用时：1.1.营养不良的患者营养不良的患者2.2.胃肠功能障碍胃肠功能障碍3.3.因疾病或者治疗限制不能经胃肠道摄食者因疾病或者治疗限制不能经胃肠道摄食者4.4.高分解代谢状态高分解代谢状态5.5.抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者三、肠外营养的应用三、肠外营养的应用—葡萄糖葡萄糖n n葡萄糖葡萄糖: : 是主要的能源物质。

是主要的能源物质n n可引起脂肪肝、尿糖、高深性利尿可引起脂肪肝、尿糖、高深性利尿n n成人需要量为成人需要量为4-5g/kg.d4-5g/kg.dn n不宜超过不宜超过300-400g300-400gn n约占总能量的约占总能量的50-60%50-60%n n按比例添加胰岛素：按比例添加胰岛素：1g1g糖：糖：4-84-8单位胰岛素单位胰岛素三、肠外营养的应用三、肠外营养的应用—脂肪脂肪n n脂肪脂肪: :是重要的能源是重要的能源n n在于提供能量和必需脂肪酸、维持细胞膜结构在于提供能量和必需脂肪酸、维持细胞膜结构和人体脂肪组织的恒定和人体脂肪组织的恒定 n n成人需要量为成人需要量为1-2g/kg.d1-2g/kg.dn n约占总能量的约占总能量的20-30%20-30%n n脂肪：葡萄糖脂肪：葡萄糖=1=1：：2-22-2：：3 3在肠外营养中提供脂肪和糖在肠外营养中提供脂肪和糖------双重非蛋白双重非蛋白能量能量具有多个优点：具有多个优点：n脂乳是等渗的，单位体积含热卡量高n脂乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。

n能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷n水、钠潴留显著减少n防止必需脂肪酸的缺乏三三﹑﹑肠外营养制剂（续）肠外营养制剂（续）3.3.复方氨基酸：复方氨基酸：分为平衡型和特殊型含有合成分为平衡型和特殊型含有合成人体蛋白质所必需的人体蛋白质所必需的8 8种必需氨基酸和部分非必种必需氨基酸和部分非必需氨基酸，需氨基酸，是最理想的氮源是最理想的氮源分两类：分两类：①①平衡型：平衡型：适用于多数营养不良病人；适用于多数营养不良病人；②②非平衡型（特殊型）非平衡型（特殊型）：是根据某一疾病的代谢特点而定，：是根据某一疾病的代谢特点而定，兼有营养支持和治疗的双重作用兼有营养支持和治疗的双重作用近年来，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强近年来，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，例如，调，例如，谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlnGln）） 谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlnGln））n nGlnGln属非必需氨基酸，但在严重感染、手术、创伤等应激属非必需氨基酸，但在严重感染、手术、创伤等应激状态下，人体对其的需求远远超过内源性合成的能力，状态下，人体对其的需求远远超过内源性合成的能力，严重缺乏时可影响多脏器的代谢功能，故又称为严重缺乏时可影响多脏器的代谢功能，故又称为““条件条件必需氨基酸必需氨基酸””。

n n由于谷氨酰胺在水溶液中很不稳定，故一般的氨基酸制由于谷氨酰胺在水溶液中很不稳定，故一般的氨基酸制剂中均不含谷氨酰胺现已有谷氨酰胺二肽制剂，可加剂中均不含谷氨酰胺现已有谷氨酰胺二肽制剂，可加入肠外营养液中应用现发现谷氨酰胺二肽在水溶液中入肠外营养液中应用现发现谷氨酰胺二肽在水溶液中很稳定，输入体内迅速分解出很稳定，输入体内迅速分解出GlnGln4.4.维生素维生素：：A,B,C,D,E,KA,B,C,D,E,K等等5.5.电解质：电解质：K﹑Na﹑Cl﹑Ca﹑Mg﹑PK﹑Na﹑Cl﹑Ca﹑Mg﹑P6.6.微量元素微量元素：：锌锌﹑﹑铜铜﹑﹑锰锰﹑﹑铁铁﹑﹑铬铬﹑﹑碘、硒等碘、硒等7.7.生长激素生长激素：：重组人生长激素（重组人生长激素（rhGHrhGH）） 三三﹑﹑肠外营养制剂（续）肠外营养制剂（续）肠外营养制剂－肠外营养制剂－维生素维生素n n水溶性维生素在体内无储备，脂溶性在体内有储备，短期禁食一般不缺乏，长期TPN需常规补充n n在感染、手术等应激状态下，人体对VC，VB6等需求增加，可适当增加供给量n n国内外均有专供静脉用的复合维生素制剂，临床应用方便肠外营养制剂－肠外营养制剂－微量元素微量元素n n短期肠外营养的病人不会发生微量元素的缺乏，短期肠外营养的病人不会发生微量元素的缺乏，长期长期TPNTPN的病人应给予补充。

如禁食的病人应给予补充如禁食4 4周的应输周的应输注微量元素制剂注微量元素制剂n n目前有供应成人和儿科病人使用微量元素制剂，目前有供应成人和儿科病人使用微量元素制剂，其中含有人体所需的微量元素其中含有人体所需的微量元素910910种肠外营养制剂－肠外营养制剂－生长激素生长激素n n生长激素是垂体中含量最多的分泌量最大的激素促进葡生长激素是垂体中含量最多的分泌量最大的激素促进葡萄糖氧化和脂肪分解，促进蛋白质合成，对肠外营养的积萄糖氧化和脂肪分解，促进蛋白质合成，对肠外营养的积极作用已得到肯定极作用已得到肯定n n近近1010年来研究结果显示，生长激素能显著提高肠外营养的年来研究结果显示，生长激素能显著提高肠外营养的疗效一般低能量的肠外营养不能使人体获得正氮平衡，疗效一般低能量的肠外营养不能使人体获得正氮平衡，但当同时使用重组人生长激素（但当同时使用重组人生长激素（rhGHrhGH）后可明显改善氮平）后可明显改善氮平衡，这对于一些因肝脏功能不良不得不限制使用肠外营养衡，这对于一些因肝脏功能不良不得不限制使用肠外营养治疗的危重病人，给予治疗的危重病人，给予rhGHrhGH无疑是十分必要的。

无疑是十分必要的四、输入途径四、输入途径n中心静脉营养：：长期、全量补充时采用长期、全量补充时采用n周围静脉营养：：短短期期（（＜＜2 2周周））、、部部分分补补充充营养或中心静脉置管和护理有困难时采用营养或中心静脉置管和护理有困难时采用五、输注方式五、输注方式n n全营养混合液（（total nutrient admixture，TNA））n n单瓶：不具备不具备TNA条件时使用但由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用全营养混合液（全营养混合液（TNATNA））n n又称全合一（又称全合一（all in one，AIO），是将每天所需的营养物质，在无菌环境（层流室和层流台）中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋后再输入n n强调同时提供完全的营养物质和有效利用n n25%25%葡萄糖（占总热能的葡萄糖（占总热能的50%~60%50%~60%））n n20%~30%20%~30%脂肪乳剂（占总热能的脂肪乳剂（占总热能的30%~50%30%~50%））n n氨基酸（氨基酸（100ml100ml含含7 7克蛋白）克蛋白）n n3%3%氯化钠氯化钠50~150ml50~150mln n10%10%氯化钾氯化钾50~60ml50~60mln n25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10mln n10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5ml5mln n胰岛素：胰岛素：葡萄糖胰岛素：胰岛素：葡萄糖≈≈1U1U︰︰8 8～～1010克克n n微量元素（微量元素（I I、、FeFe、、ZnZn、、CUCU、、CrCr、、MnMn、、SeSe等等) )n n水水溶溶性性维维生生素素（（B1B1、、B2B2、、B6B6、、VPPVPP、、C C、、B12B12、、泛泛酸酸、、叶叶酸和酸和VHVH））n n脂溶性维生素（脂溶性维生素（VAVA、、VDVD、、VEVE、、VKVK））n n其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）全合一全合一““ALL IN ONE”ALL IN ONE”的主要组成的主要组成全营养混合液的配制三升袋的输入:配制: 在洁净台中完成顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋全营养混合液的配制注意事项全营养混合液的配制注意事项1.1.配配置置后后的的溶溶液液, ,应应保保存存在在4 4℃冰冰箱箱内内,24--48,24--48小小时内输完。

时内输完2.2.如如室室温温>25>25℃, ,脂脂肪肪乳乳应应从从另另一一通通路路单单独独输输入入, ,避免脂肪乳滴破坏避免脂肪乳滴破坏, ,液体变质液体变质3.3.配配置置中中避避免免电电解解质质与与脂脂肪肪乳乳剂剂直直接接接接触触, ,钙钙和和磷磷直接相遇直接相遇, ,以免产生磷酸钙沉淀以免产生磷酸钙沉淀4.TNA4.TNA的的葡葡萄萄糖糖溶溶液液最最终终浓浓度度应应<25%,Na<25%,Na、、K K总总量量应应<150mmol/L,Ca<150mmol/L,Ca、、Mg<4mmolMg<4mmol5.TNA5.TNA的的PHPH值应值应>5.0,>5.0,不应加入其他药物不应加入其他药物全营养混合液的优点全营养混合液的优点n n以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；n n简化输液过程，节省护理时间；n n降低代谢性并发症的发生率；n n减少污染机会六、护理措施六、护理措施n n并发症的观察和护理n n促进病人舒适n n合理安排输液促进病人舒适n n选择舒适体位选择舒适体位n n控制输液速度控制输液速度n n高热病人适当降温高热病人适当降温n n注意注意TNATNA液的输注温度和保存时间液的输注温度和保存时间n n放置于放置于4℃4℃的冰箱内的冰箱内n n应在配置后应在配置后2424小时内输完小时内输完穿刺置管时并发症的护理n n气胸：做胸部气胸：做胸部X X线检查，必要时给予胸腔穿刺抽气减压或线检查，必要时给予胸腔穿刺抽气减压或者胸腔闭式引流者胸腔闭式引流n n血管损伤：局部出血或者形成血肿，应退针并压迫局部血管损伤：局部出血或者形成血肿，应退针并压迫局部n n胸导管损伤：穿刺见淋巴液流出，应退针或者拔出穿刺管胸导管损伤：穿刺见淋巴液流出，应退针或者拔出穿刺管n n空气栓塞：穿刺过程中或者导管脱落引起，处理：穿刺时空气栓塞：穿刺过程中或者导管脱落引起，处理：穿刺时平卧，屏气，置管后及时连接管道，保证输液通畅，连接平卧，屏气，置管后及时连接管道，保证输液通畅，连接牢固。

牢固输液期间并发症的护理n n导管移位：输液不畅或者患者感觉颈部酸胀不适，可引发呼吸困难等，应停止输液、拔管和做局部处理n n导管源性感染导管性败血症全肠外营养最常见、最严重的并发症全肠外营养最常见、最严重的并发症全肠外营养最常见、最严重的并发症全肠外营养最常见、最严重的并发症临床表现临床表现：寒战：寒战：寒战：寒战﹑﹑高热，重者可致感染性休克高热，重者可致感染性休克高热，重者可致感染性休克高热，重者可致感染性休克处理措施处理措施：应即拔出导管，改用周围静脉营养应即拔出导管，改用周围静脉营养应即拔出导管，改用周围静脉营养应即拔出导管，改用周围静脉营养预防措施预防措施：：：：①①①①严格按无菌操作穿刺、置管和更换输液系统；严格按无菌操作穿刺、置管和更换输液系统；严格按无菌操作穿刺、置管和更换输液系统；严格按无菌操作穿刺、置管和更换输液系统；②②②②导管出口处皮肤应保持干燥、定时消毒等；导管出口处皮肤应保持干燥、定时消毒等；导管出口处皮肤应保持干燥、定时消毒等；导管出口处皮肤应保持干燥、定时消毒等；③③③③导管避免测压、抽血或者输血，输液结束，肝素封管；导管避免测压、抽血或者输血，输液结束，肝素封管；导管避免测压、抽血或者输血，输液结束，肝素封管；导管避免测压、抽血或者输血，输液结束，肝素封管；④④④④在超净台配置营养液，在超净台配置营养液，在超净台配置营养液，在超净台配置营养液，24h24h内输完，避免营养液暴露于阳光内输完，避免营养液暴露于阳光内输完，避免营养液暴露于阳光内输完，避免营养液暴露于阳光和高温下；和高温下；和高温下；和高温下；⑤⑤⑤⑤及时恢复肠内饮食及时恢复肠内饮食及时恢复肠内饮食及时恢复肠内饮食代谢并发症的护理n n糖代谢紊乱糖代谢紊乱：低血糖，高血糖，高渗性非酮性：低血糖，高血糖，高渗性非酮性昏迷，肝功能损害。

昏迷，肝功能损害n n脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱: :高脂血症或脂肪超载综合征高脂血症或脂肪超载综合征n n补充不足补充不足：电解质紊乱，微量元素缺乏，必需：电解质紊乱，微量元素缺乏，必需脂肪酸缺乏等脂肪酸缺乏等。