介护予防日常生活支援総合事业.docx

~介護予防 ? 日常生活支援総合事業第１号訪問事業（訪問介護相当 ー ）契約書別紙（兼重要事項説明書）①(柏市例 )あなた（利用者）に対する ー の提供開始にあたり，当事業者があなたに説明すべき重要事項は，次のとおりです１．事業者（法人）の概要事業者（法人）の名称株式会社○○○○主たる事務所の所在地〒000-0000○○市○○○○○代表者（職名? 氏名） 代表取締役○○○○設 立 年月 日平成○○年○○月○○日電話番号○○－○○○○－○○○○２．ご利用事業所の概要ご利用事業所の名称ル ー ǜーン○○○ーの 種 類第１号訪問事業（訪問介護相当 ー）事 業 所 の 所 在 地〒000-0000柏市○○○○○電話番号○○－○○○○－○○○○指定年月日? 事業所番号平成○○年○○月○○日指定００００００００００管 理 者 の 氏 名○○○○通常の事業の実施地域柏市３．事業の目的と運営の方針要支援状態又は事業対象者である利用者が，その有する能力に応じ， 可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう，事業の目的生活の質の確保及び向上を図るとともに，安心して日常生活を過ごすことができるよう，訪問介護相当 ー を提供することを目的とします。

事業者は，利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ，介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき，関係する市町村や事業運営の方針者，地域の保健 ? 医療 ? 福祉 ー 等と綿密な連携を図りながら， 利用者が要支援状態となることの予防，要支援状態の維持若しくは改善又は要介護状態となることの予防のため，適切な ー の提供に努めます４．提供する ー の内容第１号訪問事業（訪問介護相当 ー ）は，訪問介護員等が利用者のお宅を訪問し，入浴，排せつや食事等の介助，調理，洗濯や掃除等の家事など，日常生活上の世話を行う ー です具体的には， ー の内容により，以下の区分に分けられます利用者の身体に直接接触して行う介助や日常生活を営むのに必要な機身体介護能を高めるための介助や専門的な援助を行います例）起床介助，就寝介助，排泄介助，身体整容，食事介助，更衣介助，清拭（せいしき ) ，入浴介助，体位交換，服薬介助， 通院 ? 外出介助など生活援助家事を行うことが困難な利用者に対して，家事の援助を行います例）調理，洗濯，掃除，買い物，薬の受取り，衣服の整理など５．営業日時月曜日から金曜日まで営 業 日ただし，国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（ 12 月31 日から 1月3 日）及びお盆（ 8 月13 日から 8月15 日）を除きます。

午前９時から午後６時まで営業時間ただし，利用者の希望に応じて， ー の提供については， 24 時間対応可能な体制を整えるものとします６．事業所の職員体制訪問介護員の職種勤務の形態? 人数介護福祉士常勤○人，非常勤○人介護職員初任者研修修了者常勤常勤○人，○人，非常勤非常勤○人○人常勤○人，非常勤○人７．管理者及び ー 提供責任者事業所の管理者及び ー 提供責任者は下記のとおりですー 利用にあたって，ご不明な点やご要望などありましたら，何でもお申し出ください管理者 ○○○○ー 提供責任者の氏名 ○○○○８．利用料あなたが ー を利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり，あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は，原則として負担割合証に記載のとおり基本利用料の１割，２割または３割の額ですただし，介護保険の支給限度額を超えてー を利用する場合，超えた額の全額をご負担いただきます１）第 1 号訪問事業（訪問介護相当 ー ）の利用料【基本部分】 ※身体介護及び生活援助ー 名称 ー の内容基本利用料（１月あたり）利用者負担(１割)利用者負担( ２割)利用者負担(３割)訪問型 ー 週１回程度の ー（独自）Ⅰ（１月につき）が必要とされた場合（事業対象者 ? 要支援１ ? ２）１２ , ２１２円 １，２２１円 ２，４４２円 ３，６６４円訪問型 ー 週２回程度の ー（独自）Ⅱ（１月につき）が必要とされた場合（事業対象者 ? 要支援１ ? ２）２４ , ４０４円 ２，４４０円 ４，８８１円 ７，３２１円訪問型 ー（独自）Ⅲ週２回を超える程度のー が必要とされた場合３８ , ７１０円 ３，８７１円 ７，７４２円 １１，６１３円（１月につき） （事業対象者 ? 要支援２）上記の基本利用料は，厚生労働大臣が告示で定める介護予防訪問介護の金額に相当する金額であり，介護予防訪問介護の金額が改定された場合は，これら基本利用料も自動的に改定されます。

なお，その場合は，事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします加算】以下の要件を満たす場合，上記の基本部分に以下の料金が加算されます加算額加算の種類 加算の要件基本利用料利用者負担(１割)利用者負担( ２割)利用者負担( ３割)新規に個別 ー 計画を作成した利初回加算用者に対して ー 提供責任者が初回に ー を提供した場合等２，０８４円 ２０９円 ４１７円 ６２５円生活機能向上? 訪問リ リǜー ン若しくは通所 リ リǜー ンを実施している事 業所又はリ リǜー ンを実施し ている医療提供施設 （原則として許可病床数 200 床未満のものに限る ）の理学療法士 ? 作業療法士 ? 言語聴覚士 ? 医師からの助言 （ ン ? ン レ ン ）を受けることができる体制を構築連携加算Ⅰ（１月につき）し，助言を受けた上で， ー 提供責任者が生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成（変更）すること１，０４２円 １０５円 ２０９円 ３１３円? 当該理学療法士 ? 作業療法士 ? 言語聴覚士 ? 医師は，通所リ リǜー ン 等の ー 提供の場において， 又はＩ ＣＴを活用した動画等により、 利用者の状態を把握した上で，助言を行うことを定期的に行うこと生活機能向上訪問リ リǜー ン ? 通所リ リǜー ンの理学療法士 ? 作業療法士? 言語聴覚士が利用者宅を訪問して行う連携加算Ⅱ場合に加えて， リ リǜー ンを実施している医療提供施設 （原則として許可病床数 200 床未満のものに限る。

）の２，０８２円 ２０８円 ４１６円 ６２４円（１月につき）介護職員処遇改善加算Ⅰ※理学療法士 ? 作業療法士 ? 言語聴覚士? 医師が訪問して行う場合上記基本部分と各種加算減算の合計１３．７％介護職員処遇改善加算Ⅱ※上記基本部分と各種加算減算の合計１０％介護職員処遇改善加算Ⅲ※上記基本部分と各種加算減算の合計５．５％介護職員処遇改善加算Ⅳ※ 介護職員処遇改善加算Ⅴ※当該加算の算定要件を満たす場合加算Ⅲの９０％加算Ⅲの８０％介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ※上記基本部分と各種加算減算の合計６．３％介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ※上記基本部分と各種加算減算の合計４．２％（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます減算】以下の要件を満たす場合，上記の額を算定します減算の種類 減算の要件 減算額事業所と同一建物等に居住する利用者又は１月当同一建物減算たりの利用者が同一の建物に２０人以上居住する建物の利用者に ー を行う場合上記基本部分の９０％（２） ン ル料第１号訪問事業（訪問介護相当 ー ）は，利用料が月単位の定額制のため， ン ル料は不要とします３）支払い方法上記（１）及び（２）の利用料（利用者負担分の金額）は，１ヶ月ごとにまとめて請求しますので，次のいずれかの方法によりお支払いください。

なお，利用者負担金の受領に関わる領収書等については，利用者負担金の支払いを受けた後，○○日以内に差し上げます支払い方法 支払い要件等ー を利用した月の翌月の○日 （祝休日の場合は直前の平日） に，口座引き落としあなたが指定する下記の口座より引き落とします○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○ー を利用した月の翌月の○日 （祝休日の場合は直前の平日） ま銀行振り噫みでに，事業者が指定する下記の口座にお振り噫みください○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○現金払いー を利用した月の翌月の○日（休業日の場合は直前の営業日） までに，現金でお支払いください９．緊急時における対応方法１０．事故発生時の対応ーの提供により事故が発生した場合は，速やかに利用者の家族，担当の地域包括支援 ン ー（又は介護支援専門員）及び柏市等へ連絡を行うとともに，必要な措置を講じます１１．苦情相談窓口（１）ー提供に関する苦情や相談は，当事業所の下記の窓口でお受けします電話番号○○－○○○○－○○○○事業所相談窓口面接場所当事業所の相談室苦情受付時間事業所の営業日及び営業時間に同じー 提供中に利用者の体調や容体の急変，その他の緊急事態が生じたときは， 速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等，必要な措置を講じます。

医療機関の名称○○○○利用者の主治医氏名○○○○所在地○○○○電話番号○○－○○○○－○○○○緊急連絡先氏名（利用者との続柄）○○○○（○○○○）（家族等）電話番号○○－○○○○－○○○○（２） ー 提供に関する苦情や相談は，下記の機関にも申し立てることができます苦情受付機関柏市地域包括支援課 電話 ０４－７１６７－２３１８ 千葉県国民健康保険団体連合会 電話 。