经肛吻合器直肠切除术STARR(附排粪造影)(60页PPT).pptx

经肛吻合器直肠切除术经肛吻合器直肠切除术TJTCH LCY（Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR）第一页，编辑于星期二：三点 二分便秘定义便秘定义v大便不能完全排出或每周不能自行排便大便不能完全排出或每周不能自行排便3次次以上以上第二页，编辑于星期二：三点 二分便秘病因便秘病因v正常运正常运输输便秘：便秘：59%v排便障碍：排便障碍：25%v慢运慢运输输便秘：便秘：13%v混合型（排便障碍混合型（排便障碍+慢运慢运输输）：）：3%第三页，编辑于星期二：三点 二分便秘病因便秘病因慢慢传输遗传因素因素出口梗阻出口梗阻第四页，编辑于星期二：三点 二分流行病学流行病学排便障碍排便障碍功能性功能性器质性器质性失弛失弛缓缓盆底盆底协调协调障碍障碍盆底异常收盆底异常收缩缩梗阻性便秘梗阻性便秘盆底盆底痉挛综痉挛综合症合症小小儿儿功能性大便嵌塞功能性大便嵌塞肛裂或痔肛裂或痔直直肠肠前突前突直直肠肠内套叠、内脱垂内套叠、内脱垂肠肠疝、乙状疝、乙状结肠结肠疝疝会阴下降会阴下降盆底或肛盆底或肛门门括括约约肌功能障碍肌功能障碍第五页，编辑于星期二：三点 二分排便梗阻排便梗阻综综合症病因冰山合症病因冰山图图 Pescatori,Int J Colorectal Dis 2009 24:8795第六页，编辑于星期二：三点 二分。

流行病学流行病学发病率发病率西方国家西方国家中中 国国慢性便秘：慢性便秘：230%排便梗阻：排便梗阻：3050%总体发病率尚不清楚总体发病率尚不清楚天津市天津市：男性患病率男性患病率:2.61，女性，女性:5.95，男女，男女比例比例为为1:2.75 第七页，编辑于星期二：三点 二分便秘的流行病学特点便秘的流行病学特点v女性多于男性女性多于男性v小孩多于成人小孩多于成人v老年人多于年老年人多于年轻轻人人v非白种人多于白种人非白种人多于白种人v严严重便秘几乎都是女性重便秘几乎都是女性第八页，编辑于星期二：三点 二分便秘的诊断：罗马便秘的诊断：罗马标准标准必须包括下列必须包括下列2个或个或2个以上症状：个以上症状：v至少有至少有25%的排便感到费力；的排便感到费力；v至少至少25%的排便为块状或硬便；的排便为块状或硬便；v至少有至少有25%的排便有排便不尽感；的排便有排便不尽感；v至少有至少有25%的排便有肛门直肠阻塞感；的排便有肛门直肠阻塞感；v至少有至少有25%的排便需人工方法辅助（如指抠、盆底支持）；的排便需人工方法辅助（如指抠、盆底支持）；v每周少于每周少于3次排便另需：另需：1、如果不使用泻药，松散便很少见到；、如果不使用泻药，松散便很少见到；2、诊断肠易激综合征证据不充分；、诊断肠易激综合征证据不充分；3、患者需在诊断前、患者需在诊断前6个月出现症状，在最近个月出现症状，在最近3个月满足诊断标准。

个月满足诊断标准第九页，编辑于星期二：三点 二分排便梗阻综合征（排便梗阻综合征（ODS）1直肠粘膜脱垂或内套叠直肠粘膜脱垂或内套叠2直肠前突直肠前突第十页，编辑于星期二：三点 二分排便梗阻综合征（排便梗阻综合征（ODS）表现表现v有排便有排便v排便时疼痛排便时疼痛v如厕时间延长如厕时间延长v站立时会阴部疼痛不适站立时会阴部疼痛不适v排便不尽感排便不尽感v急便错觉急便错觉v大便呈不连续片状大便呈不连续片状v手助排便手助排便v排便需使用泻剂或润滑剂排便需使用泻剂或润滑剂第十一页，编辑于星期二：三点 二分直肠粘膜脱垂直肠粘膜脱垂病因病因v肛提肌松弛肛提肌松弛vDouglas窝过深窝过深v直肠、乙状结肠冗长（或低位直肠冗长，直肠、乙状结肠冗长（或低位直肠冗长，low rectal redun dancy）v洞状肛门洞状肛门v直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）第十二页，编辑于星期二：三点 二分直肠粘膜脱垂直肠粘膜脱垂分度分度Pescatori,Int J Colorectal Dis 1999;14(45):245249一度一度:脱垂至肛脱垂至肛肠环肠环平面平面二度二度:脱垂至脱垂至齿线齿线三度三度:脱垂至肛脱垂至肛缘缘第十三页，编辑于星期二：三点 二分。

直肠粘膜脱垂的治疗直肠粘膜脱垂的治疗药药 物物康复治疗康复治疗生物治疗生物治疗方案方案直肠固定术乙状结肠切除术会阴补片STARR保守治疗保守治疗外科治疗外科治疗第十四页，编辑于星期二：三点 二分直肠前突直肠前突分类分类 Marti,Colorectal Dis 1999;40:188191第十五页，编辑于星期二：三点 二分直肠前突直肠前突外科治疗外科治疗v经阴道经阴道v经会阴经会阴v经肛门经肛门注：注：总总的手的手术术成功率在成功率在80-95%Dis Colon Rectum 1999;42:204-11.Dis Colon Rectum 2010;53:8387第十六页，编辑于星期二：三点 二分ODS的手术选择的手术选择1STARR两把两把PPH吻合器吻合器2Trans STARR四把曲线切割吻合器（凯图）四把曲线切割吻合器（凯图）第十七页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术 2001年年Longo用双用双PPH吻合器（吻合器（PPH-01或或PPH03 Johnson&Johnson,US）作）作经经肛直肛直肠肠切除切除术术（Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR）文献上称文献上称为为PPH-STARR。

第十八页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术术前评价术前评价vLongo ODS评评分分vCleveland便秘便秘评评分系分系统统(CCS)v症状症状严严重度重度评评分分(SSS)v便秘病人生活便秘病人生活质质量量评评分分(PAC-QOL)v肛肛门门失禁失禁Wexner评评分分(CCIS)第十九页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术指征手术指征v单纯由于直肠前突和单纯由于直肠前突和/或直肠粘膜脱垂、内套叠引或直肠粘膜脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗（如生物反馈）无效起的排便障碍，经保守治疗（如生物反馈）无效者；者；vLongo ODS评分评分9分；分；v重度重度ODS患者，有生活质量的改变或有进一步治患者，有生活质量的改变或有进一步治疗愿望者疗愿望者第二十页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术排除标准排除标准v直直肠肠全全层层外脱垂（直外脱垂（直肠肠脱垂）脱垂）v会阴部感染（会阴部感染（脓肿脓肿，肛瘘），肛瘘）v直直肠肠阴道瘘阴道瘘v炎性炎性肠肠病（包括直病（包括直肠肠炎）炎）v肛肛门门失禁（佛失禁（佛罗罗里达克利夫里达克利夫兰标兰标准准Wexner评评分分7分）分）v吻合器不能插入的肛吻合器不能插入的肛门门狭窄狭窄v静息状静息状态态下下肠肠疝形成疝形成v需要需要联联合治合治疗疗的的显显著著妇妇科或泌尿系盆底异常科或泌尿系盆底异常，如阴道后疝，如阴道后疝v没有与排便障碍没有与排便障碍综综合症相关合症相关(ODS)解剖或生理学异常解剖或生理学异常v直肠邻近存在植入性异物（如补片）直肠邻近存在植入性异物（如补片）v直直肠肠或直或直肠肠周周围显围显著著纤维纤维化化v曾行直曾行直肠肠吻合吻合术术v慢性腹泻慢性腹泻v存在不能安全施行存在不能安全施行该该手手术术的技的技术术因素因素第二十一页，编辑于星期二：三点 二分。

STARR手术手术手术方式手术方式第二十二页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式第二十三页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式第二十四页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式第二十五页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式1、置入肛、置入肛门扩张器并固定于肛周器并固定于肛周2、行一、行一侧直直肠粘膜半荷包粘膜半荷包缝合合第一第一针距距齿线上上5cm，第二，第二针距距齿线上上4cm，第三，第三针距距齿线上上5cm第二十六页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式半荷包缝合完毕半荷包缝合完毕第二十七页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式在在CAD33后窗插入后窗插入护肠护肠板板以保护以保护对侧粘膜对侧粘膜护肠板弧度为护肠板弧度为72第二十八页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式1、插入插入PPH03吻合器吻合器2、收缩、收缩荷包线荷包线并打结并打结3、将荷包线、将荷包线从两侧孔勾出并保持牵引从两侧孔勾出并保持牵引4、闭合和击发吻合器闭合和击发吻合器第二十九页，编辑于星期二：三点 二分。

STARR手术手术手术方式手术方式取出吻合器，吻合口两侧相连取出吻合器，吻合口两侧相连第三十页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式剪开吻合口两侧连接处剪开吻合口两侧连接处第三十一页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式以同以同样方法方法于于对侧行直行直肠粘膜半荷包粘膜半荷包缝合合第三十二页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式半半荷包荷包缝缝合完合完毕毕第三十三页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式在在CAD33前窗插入前窗插入护肠护肠板板第三十四页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式插入插入PPH03吻合器，吻合器，闭闭合并合并击发击发第三十五页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式取出吻合器取出吻合器探查吻合口有无活动性出血探查吻合口有无活动性出血可探查有无阴道损伤可探查有无阴道损伤第三十六页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式缝合吻合口两侧断端，仔细止血缝合吻合口两侧断端，仔细止血第三十七页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术方式手术方式手术完毕手术完毕第三十八页，编辑于星期二：三点 二分。

STARR手术手术手术方式手术方式切除切除标标本本见见直直肠肠壁全壁全层层伴伴肠肠周脂肪周脂肪第三十九页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术术后常见并发症术后常见并发症v疼痛（疼痛（7.1%）v尿潴留（尿潴留（6.9%）v出血（出血（5%）v感染（感染（4.4%）v急便感（急便感（20%）第四十页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术效果效果v2009年欧洲年欧洲STARR手术多中心研究结果（手术多中心研究结果（2838例）：成功率例）：成功率65%；v20012006年西班牙多中心研究结果：成功率年西班牙多中心研究结果：成功率89.4%（93/104）v文献报道，总成功率文献报道，总成功率6090%第四十一页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术手术并发症手术并发症v总的发生率：总的发生率：736%；v如直肠阴道瘘，直肠坏死等如直肠阴道瘘，直肠坏死等第四十二页，编辑于星期二：三点 二分STARR手术手术影响因素影响因素v大的直肠前突大的直肠前突v肠疝肠疝v严重的直肠粘膜脱垂或内套叠严重的直肠粘膜脱垂或内套叠v不完全排空感不完全排空感第四十三页，编辑于星期二：三点 二分。

Trans STARR手术手术2007年年Longo推出一种改良的新吻合器推出一种改良的新吻合器CCS-30 Contour Transtar(Johnson&Johnson,US，凯图，凯图)第四十四页，编辑于星期二：三点 二分Trans STARR手术手术手术方式手术方式第四十五页，编辑于星期二：三点 二分Trans STARR手术手术效果效果vRenzi证实证实了了这这种新吻合器治种新吻合器治疗疗直直肠肠前突和前突和/或直或直肠肠内套叠是安全有效的，内套叠是安全有效的，术术后肛后肛门门功能与功能与传统传统STARR手手术术（PPH-STARR）相似）相似；vBoccasanta完成了一完成了一项项随机随机对对。