妊娠期间非产科手术的麻醉——【病例讨论总结】.pdf

读万卷书 行万里路 1 妊娠期间非产科手术的麻醉 一、麻醉医生的任务和目标： 1. 维持母体正常或最佳生理状态 2. 维持子宫-胎盘血流和氧供正常或最佳状态 3. 避免不必要的药物作用于胎儿 4. 避免刺激子宫肌层（催产效果） 5. 避免全麻术中知晓 6. 尽可能使用区域麻醉 7. 应建立在上级医生指导下的多学科方法 8. 如可能，外科手术应推迟到妊娠的中期（16-24 周） 9. 避免进行择期手术 二、术前评估 1. 妊娠初期行妊娠试验以明确诊断 2. 与产科医生的密切沟通 3. 胎儿的超声评估 4. 所有的重大手术均必须进行交叉配血 三、麻醉药与致畸作用 1. 大量研究表明麻醉药先天性畸形并未增加， 但流产、 出生时低体重儿和生长受限的几率 增加麻醉药致畸的危险性要低于吸烟及接触放射性物质的孕妇 2. 易致畸的时间：怀孕 1556 天 3. 笑气：长期吸入有微弱致畸作用，可能有 3畸形发生率的可能性；同时吸入异氟烷或 氟烷可降低对胎儿的伤害作用和氧化亚氮的致畸作用 读万卷书 行万里路 2 4. 苯二氮卓类：单次剂量安全，有唇裂、腭裂增加的危险，应避免规律使用、尤其是在妊 娠前三个月应尽可能避免使用。

5. 其他，甲氧普胺；ACEI 类药、雄激素、抗甲状腺素药、卡马西平、化疗药、可卡因、 双香豆素、己烯雌酚；铅、锂、汞、苯妥英；辐射（5rad） 、酒精；链霉素/卡那霉 素、四环素；反应停、三甲双酮、丙戊酸、VitA 衍生物；肾上腺皮质激素；氟哌啶醇 四、麻醉选择 1）以椎管内阻滞为主的区域麻醉为首选 2）区域阻滞的优点 用药量少 最大程度减少了第一孕期致畸的发生率 呼吸道管理更加简便 对妊娠后期胎心影响最小 失血量也减少 有利于维持胎儿心率变异性正常 可充分地控制术后疼痛，从而减少母体镇静用药 3）区域阻滞的缺点 降低子宫血流和胎儿灌注交感神经阻滞导致的低血压 药物入血的危险增加腔静脉压迫导致硬膜外静脉丛扩张 阻滞平面过度扩张硬膜外空间的减少 4）全身麻醉要点 保证氧合、充分预先给氧去氮 适当按压环状软骨下快速诱导 术中高浓度氧吸入 缓慢逆转肌松作用 避免乙酰胆碱急剧升高而引起子宫收缩 加强呼吸道管理 -孕妇面罩、喉罩或气管插管的技术难度增加 -避免使用鼻咽通气道 -注意预防发生误吸 -避免过度通气 读万卷书 行万里路 3 5)全麻药物 五腹腔镜在妊娠期间非产科手术中的应用 1）优点 有毒制剂接触少、切口小、疼痛少、镇痛剂剂量小、术后恢复和活动迅速 2）孕妇腹腔镜手术的手术时机： 孕 432 周腹腔镜手术不危及正常妊娠过程 孕 1223 周流产和早产可能性最小、腹腔空间较大 孕 24 周后可应用抑制子宫收缩的药物、调整气腹穿刺针、镜鞘等位置 3）二氧化碳气腹 低氧血症、高碳酸血症、低血压发生率增加 避免胎儿产生呼吸性酸中毒 卤族吸入麻醉药 (较为合理) 能松弛子宫平滑肌，从而减少早产 可提供较高浓度氧吸入 妊娠 812 周，吸入麻醉剂的 MAC 降低 30% 浓度必须小于 2MAC，以防止心肌抑制，心排出量减少 笑气 可降低卤族类吸入麻醉药的 MAC 异丙酚 可减弱缩宫素引起的子宫平滑肌收缩作用 剂量与常人无异 氯胺酮 避免使用，2mg/kg，可引起子宫张力过强 神经肌肉阻滞药 不通过胎盘 孕妇血浆胆碱酯酶显著减少（减少 30%） 药物分布容积广 推荐采用神经肌肉监测 读万卷书 行万里路 4 用氧化亚氮取代二氧化碳 尽可能降低气腹压力 使用下肢充气袜来提高静脉血回流 调节动脉二氧化碳分压在正常值的低限 。