肾功能不全.ppt

第十六章第十六章 肾功能不全肾功能不全肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭3尿毒症 4目目 录录概 述肾的生理功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；调节功能 水电解质、酸碱平衡；内分泌功能 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、 活性VitD 、 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统、 灭活甲状旁腺激素和胃泌素肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成:Ø 代谢产物及毒性物质蓄积Ø 水、电解质和酸碱平衡紊乱Ø 肾脏内分泌功能障碍二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭 Acute renal failure慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure 尿毒症 Uremia第一节 急性肾功能衰竭◆ 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量↓↓肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧↓↓肾小球滤过率肾小球滤过率↓↓肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 ( (功能性肾衰功能性肾衰) )常见的原因有： 休克早期（二）肾性急性肾衰竭由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰 竭。

常见的病因:1.急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的75% ⑴肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到 及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致 ； ⑵肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，生物毒素等；内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等2.肾脏本身疾患急性肾小球肾炎 约占7%急性间质性肾炎 约占9%，主要病因有：⑴感染： 细菌、病毒、寄生虫等；⑵药物：青霉素类、头孢菌素 类、黄胺类等 慢性肾脏疾病的急剧加重 （三）肾后性急性肾衰竭 主要见于从肾盂到尿道口 的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因 有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫 、前列腺肥大和肿瘤等引起多为可逆性，如能及时解 除梗阻，肾功能可很快恢复二）肾性急性肾衰竭（一）肾小球因素1、肾血流减少（肾缺血）肾灌注压降低肾血流自身调节GFR不变BP 80～160 mmHgGFR降低BP1.02050040尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规正常各种管型和细胞ARF少尿期－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。

常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标ARI，尿少 蛋白质代谢产物排出↓ 原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解↑只要有30%功能肾单位存在，BUN就可维持在正 常水平，另外，血中BUN还与外源性和内源性 尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄入量、感染 、肾上腺皮质激素应用等因素的影响），所以 BUN并非反映肾功能的灵敏指标ARF少尿期－水钠潴留少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒水肿低钠血症细胞水肿水中毒 ⑴.肾排水减少 ⑵ .体内分解代谢加强，内生水增多 水潴留 ⑶ .治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多 当水潴留超过钠潴留 稀释性低钠血症 水转移到细胞内 细胞水肿ARF少尿期－高血钾症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒尿钾排出减少细胞内钾外释摄入钾过多高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人 死亡的最主要原因 原因： ⑴.钾排出减少 ⑵.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从 细胞内释出 ⑶.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少ARF少尿期－代谢性酸中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒肾排酸功能降低体内固定酸生成增多代谢性酸中毒⑴体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑⑵尿少，酸性物质排出↓⑶肾脏排酸保碱能力↓具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血 管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。

酸中毒、低血钠、高血钾在ARI形成“死 亡三角”，相互作用，特别是加重高钾血 症ARF多尿期少尿期多尿期恢复期尿量400～6000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠恢复期少尿期多尿期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间非少尿型急性肾衰◆不表现出少尿或无尿◆ 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互转化(一) 治疗原发病(二) 对症治疗Ø 严格控制入液量Ø 处理高钾血症Ø 纠正代谢性酸中毒Ø 控制氮质血症Ø 透析疗法四、防治的病理生理基础第三节 慢性肾功能不全各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成: Ø 代谢废物潴留Ø 水、电解质与酸碱平衡紊乱Ø 肾内分泌功能障碍一、慢性肾功能不全 病 因肾疾病：慢性肾小球肾炎继发性肾病尿路慢性阻塞全身性疾病：高血压，糖尿病25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临 床 表 现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程三、CRF发病机制Ø 健存肾单位学说Ø 矫枉失衡学说Ø 肾小球过度滤过学说(一)健存肾单位学说慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。

三、CRF发病机制健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化 (二)肾小球过度滤过学说三、CRF发病机制GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉) 浓度正常某因子(PTH)↑机体损害 (失衡)(促进排泄)(三)矫枉失衡学说三、CRF发病机制四、 CRF功能代谢变化(一) 泌尿功能障碍Ø 尿量Ø 尿比重和渗透压Ø 尿液成分慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1. 尿量四、 CRF功能代谢变化2. 尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍 稀释功能正常低渗尿 低比重尿尿浓缩、稀释功能 均丧失等渗尿晚期3. 尿液成分蛋白尿 血尿 脓尿四、 CRF功能代谢变化(二) 氮质血症(三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱1. 水代谢障碍脱水（限制水的摄入）水潴留（水摄入增加）四、 CRF功能代谢变化2. 钠代谢障碍“失盐性肾”，尿钠含量高机制:健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶质↑，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 四、 CRF功能代谢变化3. 钾代谢障碍低钾血症 ①摄食不足②呕吐、腹泻③长期应用利尿剂高钾血症 ①尿量减少②酸中毒③组织分解代谢增强四、 CRF功能代谢变化4. 钙磷代谢障碍血磷↑ 血钙↓ GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常四、 CRF功能代谢变化矫 枉矫 枉 失 衡矫 枉 失 衡慢性肾衰晚期健存肾单位PTH分泌溶骨 矫 枉 失 衡血钙降低 ①血磷升高 ②1，25-（OH）2-D3生成减少 ③毒性物质的滞留 ④肠道磷酸根排出增多5.代谢性酸中毒Ø GFR降低，固定酸排泄障碍Ø 继发性PTH ↑→近曲小管泌H+ ↓Ø 肾小管上皮细胞产NH3减少四、 CRF功能代谢变化（四）肾性高血压肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压四、 CRF功能代谢变化（五）肾性骨营养不良 CRFGFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓ 肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性 酸中毒骨质脱钙四、 CRF功能代谢变化（六）出血倾向（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第3因子释放 促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多出血四、 CRF功能代谢变化第三节 尿毒症尿毒症的概念急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。

尿毒症发病机制--尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的种类和作用 • PTH • 胍类化合物 • 尿素 • 多胺 • 中分子物质 • 其他物质 尿毒症 机能代谢变化机能代谢变化神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病周围神经病变机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压 消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 胃肠道溃疡心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎 呼吸系统：深大呼吸尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常 皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜慢性肾功能衰竭和尿毒症 防治的病理生理基础 治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗采用腹膜和血液透析(人工肾)目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？。