个人及家庭情况调查表.docx
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个人及家庭情况调查表姓名性另U出生年月班级、 、、＞ 、八入学刖 户 口□城镇 □农村政治 面貌家庭 人口数父母情况□父母双亡或烈士子女 □父或母一方去世 □父或母残疾或自身残疾□父母务农，收入仅供自用 □父母一方打工，一方务农或下岗未就业□父母双方下岗未再就业 □父母双方打工 □父母离异 □其它：家庭收入□家庭人年均纯收入2300元以下（国家贫困线以下）□家庭人年均纯收入2300-4800元（人月均收入400元以下）□家庭人年均纯收入4800-7200元（人月均收入400-600元）□家庭人年均纯收入7200-9600元（人月均收入600-800元） □家庭人年均纯收入9600-12000元（人月均收入800-1000元）□家庭人年均纯收入元（人月均收入1000-1200元）证明材料□三级贫困证明 □残疾证 □特困户 □低保户 □其它：家庭支出□兄弟姐妹中有上大学 □弟、妹上咼中□家庭成员长期患病，医疗费用支出较大（例:母亲,**病）：家庭详细地址家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭欠债情况： 其他情况：本人品牌型号/购买价格 / 元个人电脑□有 □无生舌费月/饮食消费 /月 服装、护肤化妆品消费 /月办理生源地贷款 □是 □否 本学期累计旷课： 学时累计挂科： 门上学年奖、助学金获得情况（写明等级）：勤工俭学□有 □无获得荣誉无偿献血□有 □无参加院校、班级活动情况/志愿者活动情况本次申请奖、助学金类别 □国家励志奖学金 □国家助学金本人承诺：以上情况均如实填写，证明、材料均真实有效。
可接受相关部门审核，如有虚假，后果自负。
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