医学教材《类风湿关节炎患者实践指南》(2020)要点.doc

《类风湿关节炎患者实践指南》（2020）要点随着对类风湿关节炎（RA）认识的不断加深，近年来RA临床专家诊治指南不断更新临床上如何实践指南，提高RA诊治水平，使临床诊治更加规范，达标率得到实质性的提高均成为重要的疾病诊治与管理环节意见1： RA是一种慢性、全身性、自身免疫病RA主要累及关节滑膜、软骨和骨质，关节慢性炎症会导致关节破坏和畸形，甚至残疾，其也可以累及全身多个组织和器官，如皮肤、血管炎、眼部、呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经系统和泌尿系统等意见2： 单纯类风湿因子（RF）阳性不能确诊RA（1A）RF阳性不能等同于RA约有50%～80%的患者RF呈阳性，但RF阴性亦不能排RA意见3： RA有一定遗传倾向（2C）RA的发生还需要其他因素参与，即使子代携带风险基因也不一定发病，故RA患者不必过多忧虑子代的患病风险意见4： RA患者行抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体检查可预测关节破坏的严重程度（1B）ACR和EULAR联盟RA诊疗指南建议，RA患者应定期检测抗CCP抗体抗CCP抗体阳性与关节破坏进展密切相关，故强烈推荐RA患者定期行抗CCP抗体检测，其波动甚至转阴对治疗效果和定期的病情评估、是否达到临床缓解有重要意义。

意见5： 针灸可辅助治疗RA（2D）意见6： RA患者伴焦虑症状可寻求心理干预、药物治疗（2C）建议 RA 伴焦虑症患者遵循以下建议：（1）焦虑的认知行为疗法和药物治疗： 对多数轻、中度的焦虑患者，加强对疾病的学习和认知对焦虑症的改善有辅助作用对重度RA伴焦虑患者，如影响生活自理能力时，建议寻找心理专科医生与风湿免疫科医生共同制定治疗方案，如试用三环类抗抑郁药等2）加强RA本身的治疗： 建议遵循ACR/EULAR的RA诊疗指南，采用包括药物和非药物治疗其中常用的传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）有甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹和柳氮磺吡啶等传统药物治疗3～6个月疗效不佳，或存在关节破坏高危因素的患者，可采用靶向治疗建议患者与医生制定具体治疗方案，并定期评估上述治疗是改善RA伴焦虑症的基础意见7： RA患者伴睡眠障碍可尝试心理干预或药物治疗、适当运动（2D）RA患者伴睡眠障碍建议采用如下调节措施：（1）心理疗法和药物治疗： 对严重失眠的患者，根据入睡困难或是易醒，在医师指导下可选择睡眠限制-睡眠压缩治疗和认知行为治疗其次选择药物治疗，治疗原则： 首选非苯二氮类药物及结合非药物治疗，尽量减少服药种类，小剂量开始，调整剂量，若经过3个月治疗，还存在上述持续未好转的睡眠紊乱，建议患者与心理科医生和风湿免疫科医生共同评估失眠的程度，讨论治疗方案并定期评估。

2）运动： 适当运动能有效改善RA患者的睡眠障碍意见8： RA患者应参加运动锻炼，并根据病情选择合适的运动方式（2C）在进行某项锻炼前，建议与医生共同讨论锻炼方式，争取较好的辅助治疗作用常推荐轻中度锻炼方式，如散步、游泳，尽量避免高强度负重运动及反复高冲击活动，如跑步和打球，并且以运动后不增加疼痛等疾病症状为原则疾病缓解阶段建议RA患者也适度加强锻炼常见的运动方式见表2意见9： RA患者应戒烟（2C）1. 吸烟增加RA发病率：2. 吸烟会加重RA关节结构破坏：3. 吸烟影响RA药物疗效：意见10： RA患者已停用糖皮质激素，并病情持续缓解半年以上，可考虑生物制剂减（1B）根据欧洲、美国和中国RA专家诊治指南，当患者病情处于持续缓解（一般至少持续缓解6个月以上），并已停用或减量糖皮质激素至小剂量（一般为泼尼松<7.5 mg/d；甲泼尼龙<6mg/d），继续维持传统DMARDs治疗的前提下，可考虑生物性DMARDs减量或停药减量方式可采用下列2种：（1） 延长生物制剂用药间隔：（2） 减少每次生物制剂治疗剂量：意见11： 甲氨蝶呤在妊娠期、哺乳期禁用，停用3个月以上可备孕（1C）意见12： 来氟米特在妊娠期、哺乳期禁用，血中未检测到该药浓度时可备孕（1C）意见13： RA患者应补充钙、维生素D及双磷酸盐药物预防和/或治疗骨质疏松（1C）建议：（1）定期评估骨质疏松的风险：（2）遵循RA 达标治疗目的，尽可能控制疾病炎症以减少骨质疏松风险。

3）适当补充钙及维生素D，尤其使用糖皮质激素者碳酸钙及含钙量较高的食物如牛奶和虾皮等应适当补充有证据提示，补充钙和维生素D 6个月以上，腰椎及髋部骨密度可得到改善4）抗骨质疏松药物治疗：双膦酸盐是预防、治疗RA引起的骨质疏松的药物之一，能抑制RA患者骨吸收，从而降低RA患者椎体和非椎体骨质疏松、骨折及跌倒的发生率意见14： 病情稳定的RA患者行彩色超声检查关节滑膜炎可预测疾病复发（2C）意见15： RA 患者应重视肝损伤的预防、监测和治疗（2C）为避免叠加药物性肝损伤造成的不良后果，应注意： （1）识别肝损害的危险因素：包括饮酒、老年人、女性、肥胖、合用其他肝毒性药物以及已存在肝脏疾病，上述因素中有部分可以控制2）用药前： 评估肝脏情况，包括实验室检测肝功能、肝脏彩超筛查病毒性肝炎（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等）3）用药期间： 建议戒酒，定期复查肝功能乙型肝炎病毒感染者，需定期复查乙型肝炎病毒标记物和/或乙型肝炎病毒定量，必要时行抗病毒治疗服用甲氨蝶呤者可补充叶酸若出现上述表现，应立即停用肝损伤药物，及时就诊4）停药后： 持续监测肝损伤发生征象，停药后仍有慢性肝损伤的可能意见16： RA患者参加病友会将获益良多（1C）建议RA患者长期、定期参加病友会活动，以获得更好的病情控制与缓解，进一步改善预后。