流感疫苗告知书.docx

流感疫苗接种知情告知书【疾病简介】流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播其 临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重流感病毒分甲、乙、丙三型， 甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行接种流感疫苗是预防流感的有 效手段推荐受种者】三6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发 生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群接种原则】为了预防流感，建议上述人群接种本疫苗根据《疫苗流通和预防接种 管理条例》，本疫苗属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种可供选择的流感疫苗产 品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》，如果产品有变化将及时更新公示接种程序】不同流感疫苗产品的儿童和成人定义略有不同，接种程序详见产品说明 书由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有 效，故流感疫苗需要每年接种不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处 理，可自行缓解必要时应及时与接种单位联系禁忌症】已知对疫苗中的一个或多个成份（包括疫苗的活性成份和辅料（见疫苗说 明书））过敏的人群不能接种疫苗，特别是对鸡蛋蛋白超敏者不能接种疫苗。

发热或急性感 染期最好推迟接种若有任何疑问，请向医生咨询注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30 分钟本疫苗不能预防流感病 毒以外因素引起的疾病到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%少数人接种后未产生保护力，或 者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关如需了解更多信息，请查看疫苗说 明书若本知情告知书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准受种方应在充分理解上述内容的基础上自愿决定是否接种本疫苗本知情告知书在任 何方面均不应理解为生产厂家或接种单位的推销或促销自费疫苗价格】按接种现场公示价格为准接种前 受种方应告知/医生应询问 下列健康状况】①是否发热？是□否口 ②是否有发热以外的其他不适症状？是□否口③是否以往接 种本疫苗后有不适？是□否口④是否处于疾病的急性发作期？是□否口⑤是否处于怀孕 期或准备怀孕？是□否口知情告知书签名联接种前医生已详细告知了本疫苗知情告知书中的全部内容，本方已详细阅读并充分理解该知情告知书同意接种厂家的受种者姓名：监护人签名：年 月日。