接种单位考核验收附表一.doc

1附表一 河南省河南省预预防接种防接种单单位位评审评审申申请请表表（式（式样样） ）申申报单报单位（公章）位（公章） 申申报时间报时间 2填填 表表 说说 明明1、该表可打印，或用钢笔填写，字迹应清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改2、表内各项内容需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明3、申请表所列项目如资料过多，可另加页，盖公章后生效4、申请表一式三份，所在市、县卫生行政部门及申报单位各留一份存档5、申报单位对填报内容及提供的场地、设备等资料均需真实、可靠如有虚假将承担相应责任3单位名称单位地址单位法人代表单位性质负责人/联系人联系邮政编码医疗机构执业许 可证发证单位医疗机构执业许 可证号服务人口接种单位面积接种单位平面图（标出各功能室及总面积）接种单位责任区域示意图（标出接种单位位置及最远服务半径）4提供审批的资料（请在所提供资料前打√）1、县卫生行政部门指定其为预防接种单位并明确其责任区域文件复印件；2、医疗机构执业许可证复印件；3、所有预防接种人员执业资格证书复印件；4、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件；5、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。

申报单位自评得分1、预防接种门诊资质及责任区域划分： 分；2、预防接种门诊设置及人员： 分；3、工作制度与公示： 分；4、疫苗和注射器管理： 分；5、预防接种实施： 分；6、资料管理： 分；7、现场考核及综合评价： 分；合计： 分申请单位意见：年 月 日5预防接种人员基本情况姓名性别年龄（岁）职称学历参加工作时 间培训合格时 间县级卫生行政部门预防接种单位评审小组审核结果 项目得 分备 注一、预防接种门诊资 质及责任区域划分6二、预防接种门诊设 置及人员三、工作制度与公示 四、疫苗和注射器管 理 五、预防接种实施 六、资料管理七、现场考核及综合 评价 总分县级卫生行政部门预防接种单位评审小组初审意见审核小组签字：组长： 成员： 时间：县卫生局审核意见（公章）年 月 日 市卫生局审核意见（公章） 年 月 日 省卫生厅备案意见（盖章） 年 月 日。