新生儿家庭访视记录表.docx

编号□□□—□□口□口新生儿家庭访视记录表性别0未知的性别1男2女口出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址及亲—姓匚名莎业联系联系出生日期出生日期母亲孕周1职业妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他 口助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀 □/ □新生儿窒息1无2有□是否有畸型1无2有口新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病口新生儿出生体重kg目刖体重kg出牛身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工口*吃奶量 ml/次*吃奶次数 次/日*呕吐1无2有□*大便1糊状2稀口*大便次数次/日体温c脉率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口前囟cm x cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳外观1未见异常2异常口颈部包块1无2有口鼻1未见异常2异常口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口口腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常口外生殖器1未见异常2异常口腹部触诊1未见异常2异常口 脊柱 1未见异常2异常口脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他口转诊建议1无2有 原因：口机构及科室：姓名： 档案号 □□□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5□腔保健指导□/ □/□/□/ □本次访视日期年月 日下次随访地点下次随访日期年月 日随访医牛签名1 岁以内儿童健康检查记录卡姓名：档案号□□口编号□□□—□□口□口月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg ）上中下上中下上中下上中下身长（cm ）上中下上中下上中下上中下头围（cm ）体 格 检 查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异1未见异常2异常\ / X前囟1闭合2未闭cm x1闭合2未闭cm xcm1闭合2未闭cm x1闭合2未闭cm x颈部包块cm1有2无1有2无cm1有2无cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过□腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其1未见异常2异常四肢1他未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方 颅4枕秃1无2颅骨软化3方 颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5 手镯征肛门/外生殖1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常器血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过 2未过1通过2未过1通过2未过1通过 2未过两次随访间患病情 况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机 构及科室：1无2有原因：机构 及科室：1无2有原因：机 构及科室：1无2有原因：机 构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害下次随访日期随访医牛签名1~2岁儿童健康检查记录卡姓名： 档案号□□口 编号□□□ — □□口□口月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格 检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异\ / X前囟1闭合2未闭cmx cm1闭合2未闭cmx1闭合2未闭cm x眼外观1未见异常2异1 未见异c常m 2异1 未见异c常m 2异1未见异常2异耳外观1未见异常2异- 未见异 常 —异1未见异常2异-未见异 常 —异1未见异常2异1未见异常2异听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数////心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异四肢1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异步态1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异可疑佝偻病体征1 “0”型腿2 “X”型腿1 “0”型腿2 “X”型腿1 “0”型腿2 “X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时旧小时旧小时旧小时旧服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 □腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 □腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 □腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 □腔保健下次随访日期随访医牛签名3一6岁儿童健康检查记录卡姓名： 档案号□□口 编号□□□ — □□口□口月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重 3消瘦4发育迟 缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过2未过牙数（颗）/龋齿 数////心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值常g/L常g/Lg/Lg/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次3腹泻 次4外伤 次3腹泻 次4外伤 次3腹泻 次4外伤 次3腹泻 次4外伤 次5其他5其他5其他5其他转诊建议1无2有原因：机 构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因：机 构及科室：1无2有原因：机 构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 □腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 □腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 □腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 □腔保健下次随访日期随访医牛签名姓名：第1次档案产号□前□随□访服务编记号□录□表□-□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月 日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/ □/ □/ □/□/ □/口家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/ □/□个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线 6其他□/ □/ □/ □/ □妇科手术史1无2有口孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数血压/ mmHg听诊心脏：1未见异常2异常 口肺部：1未见异常2异常口妇科检杳外阴：1未见异常2异常口阴道：1未见异常2异常 口宫颈：1未见异常2异常口子宫：1未见异常2异常 口附件:1未见异常2异常 口辅助检杳血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型 ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷早转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素 ymol/L结合胆红素 ymol/L肾功能血清肌酐 ymol/L 血尿素氮mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他 □/ □/ □阴道清洁度：1 I度211度3 III度4 IV度口乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙 型肝炎核心抗体梅毒血清学试验*1阴性2阳性口HIV抗体检测*1阴性2阳性口B超*总体评估1未见异常2异常口保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛杳宣传告知6其他 □/ □/ □/ □/ □□转诊1无2有 原因：机构及科室:下次随访日期年月 日随访医生签名第2—档5案次号□产□前□随访服编务号□记□录□卡姓名： 一项目第 2次第 3次 第 4次 *第5次 *随访日期孕周 （周 ）主诉体重kg） 宫底高度 （cm） 腹围（cm） 胎位 胎心率 次 。