腹腔镜子宫切除术ppt课件.ppt

1.1.不同子宫切除手术途径特点及选择　不同子宫切除手术途径特点及选择　(1)(1)腹式子宫切除术腹式子宫切除术( TAH) ( TAH) ：： (2)(2)阴式子宫切除术阴式子宫切除术( TVH) ( TVH) ：： (3)(3)腹腔镜子宫切除术腹腔镜子宫切除术(LH) (LH) ：：  2. 2.子宫全切除和次全切除的优缺陷及术式选择子宫全切除和次全切除的优缺陷及术式选择 3. 3.对卵巢功能的影响对卵巢功能的影响( (女性卵巢血供女性卵巢血供50% 50% ～～70%70%来自子宫动脉上行支来自子宫动脉上行支) )　　　　腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜下全子宫切除术(CLH)腹腔镜辅助阴式子宫切除术腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH )腹腔镜次全子宫切除术腹腔镜次全子宫切除术(LSH ) 腹腔镜筋膜内子宫切除术腹腔镜筋膜内子宫切除术 (CISH)【腹腔镜在子宫切除术中的运用及术式评价 】1　　LSH术式术式1.1优点优点 　　(1)出血少、操作简单：出血少、操作简单： (2)并发症少：并发症少： •1.2 缺陷缺陷 　　子宫颈残端癌发生：子宫颈残端癌发生： •(3)适用于宏大子宫的切除：切除宏适用于宏大子宫的切除：切除宏大子宫大子宫LSH是最理想的术式；是最理想的术式；(4)保管了子宫颈的完好性：特别是保管了子宫颈的完好性：特别是保管子宫颈管内膜，术后还会有周保管子宫颈管内膜，术后还会有周期性的阴道出血有利于减轻患者心期性的阴道出血有利于减轻患者心思负担，减少对手术的排斥，对疾思负担，减少对手术的排斥，对疾病的治疗起到了积极促进作用。

病的治疗起到了积极促进作用1.4 建议(1) < 50岁的子宫颈光滑者宜选择LSH术式； (2)子宫颈轻度病变 (CI N I、II级 )、患者年轻或坚决要求保管子宫颈者，可思索 Leep后选择LSH术式•1.5 选择选择 LSH术式的本卷须知术式的本卷须知 　　(1)术前必需向患者及家属详细解释术前必需向患者及家属详细解释保管子宫颈的利弊以及术后需求长保管子宫颈的利弊以及术后需求长期随访的重要性；期随访的重要性； (2)排除恶变：必需常规子宫颈刮片，排除恶变：必需常规子宫颈刮片，必要时作颈管细胞学涂片或阴道镜必要时作颈管细胞学涂片或阴道镜下子宫颈活检，以排除子宫颈癌，下子宫颈活检，以排除子宫颈癌，切不可仅根据子宫颈外观选择子宫切不可仅根据子宫颈外观选择子宫颈去留；颈去留； •(3)常规宫腔镜检查：必要时子宫刮常规宫腔镜检查：必要时子宫刮出物送病理检查，排除子宫内膜癌；出物送病理检查，排除子宫内膜癌； (4)定期随访：定期随访：腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜下全子宫切除术(CLH)腹腔镜辅助阴式子宫切除术腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH )腹腔镜次全子宫切除术腹腔镜次全子宫切除术(LSH ) 腹腔镜筋膜内子宫切除术腹腔镜筋膜内子宫切除术 (CISH)【腹腔镜在子宫切除术中的运用及术式评价 】3　　LAVH术式术式3.1　　 优点优点 　　(1)操作渐进性：操作渐进性： LAVH是早期腹腔镜是早期腹腔镜下子宫切除术的代表手术，尤其是下子宫切除术的代表手术，尤其是Ⅰ、、Ⅱ型术式，由于腹腔镜下操作的部分型术式，由于腹腔镜下操作的部分比较少，本质上是阴式子宫切除的一比较少，本质上是阴式子宫切除的一种变异种变异•(2)并发症少：并发症少：(3)坚持子宫的完好性：坚持子宫的完好性： LAVH术式术式的子宫是从阴道完好取出，可以防的子宫是从阴道完好取出，可以防止子宫颈残端癌的发生，即使出现止子宫颈残端癌的发生，即使出现早期子宫内膜癌的漏诊，单纯子宫早期子宫内膜癌的漏诊，单纯子宫全切除术亦可以到达治疗的目的。

全切除术亦可以到达治疗的目的3.2　　 缺陷缺陷 　　(1)必需有阴式手术根底：必需有阴式手术根底： (2)操作困难：如选用操作困难：如选用 LAVH的的Ⅱ型或型或Ⅲ型，由于需离断子宫型，由于需离断子宫血管、韧带等，技术要求高，血管、韧带等，技术要求高，操作较困难；操作较困难；(3)不能保管子宫颈：不能保管子宫颈：腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜下全子宫切除术〔一〕顺应证〔一〕顺应证多发性子宫肌瘤〔多发性子宫肌瘤〔≥6个〕宫颈肌瘤宫颈肌瘤子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变〔单纯性增生过子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变〔单纯性增生过长、复杂性增生过长、多发性息肉、粘膜下肌长、复杂性增生过长、多发性息肉、粘膜下肌瘤等〕或不典型增生瘤等〕或不典型增生子宫肌瘤合并宫颈良性病变〔如宫颈管息肉、中子宫肌瘤合并宫颈良性病变〔如宫颈管息肉、中到重度宫颈糜烂〕或癌前病变〔到重度宫颈糜烂〕或癌前病变〔CIN〕等，且〕等，且患者年龄患者年龄≥50岁，或岁，或<50岁但不需保管生育和月岁但不需保管生育和月经功能子宫子宫≤12周妊娠子宫大小周妊娠子宫大小〔二〕忌讳证〔二〕忌讳证年龄年龄≤40岁需保管生育功能者岁需保管生育功能者。

子宫及肌瘤体积子宫及肌瘤体积>16周妊娠子宫大小周妊娠子宫大小合并严重盆腹腔粘连无法置镜或镜下难合并严重盆腹腔粘连无法置镜或镜下难以分别者以分别者合并宫颈浸润癌或临床合并宫颈浸润癌或临床Ⅱ期以上子宫内期以上子宫内膜癌者患者全身情况不能耐受腹腔镜手术者患者全身情况不能耐受腹腔镜手术者耻骨弓和〔或〕阴道狭窄，不能进展阴耻骨弓和〔或〕阴道狭窄，不能进展阴道操作者道操作者•〔三〕手术操作要点：〔三〕手术操作要点：•〔〔1〕放置举宫杯举宫的〕放置举宫杯举宫的好坏决议了视野的暴露程度好坏决议了视野的暴露程度•〔〔2〕离断圆韧带、输卵管、卵巢固〕离断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带或漏斗韧带引荐用超声刀有韧带或漏斗韧带引荐用超声刀•〔〔3〕剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱〕剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱 　　子宫韧带子宫韧带•〔〔4〕分别宫旁组织、处置子宫血管〕分别宫旁组织、处置子宫血管 在内镜手术中，其局限性之一就是在内镜手术中，其局限性之一就是不能像开放手术那样能迅速有效地不能像开放手术那样能迅速有效地用纱布压迫止血，而难以控制的出用纱布压迫止血，而难以控制的出血也是中转开腹手术的重要缘由之血也是中转开腹手术的重要缘由之一。

强调的是止血法必需着眼于预一强调的是止血法必需着眼于预防出血，而不是在出血后止血腹防出血，而不是在出血后止血腹腔镜下子宫全切除术由于微创而得腔镜下子宫全切除术由于微创而得到逐渐推行和运用，最关键和棘手到逐渐推行和运用，最关键和棘手的处置是子宫动静脉的处置的处置是子宫动静脉的处置子宫血管的处置有四种方法：子宫血管的处置有四种方法： ①①双极电凝法：用双极钳紧贴子宫峡双极电凝法：用双极钳紧贴子宫峡部，电凝子宫血管使之闭合后剪断；部，电凝子宫血管使之闭合后剪断； ②②钛夹法：运用钛夹之前必需将子宫钛夹法：运用钛夹之前必需将子宫动脉游离出来达动脉游离出来达1～～1.5 cm 长，盆侧长，盆侧用两个钛夹，子宫侧用一个钛夹用两个钛夹，子宫侧用一个钛夹在盆侧第二个钛夹和子宫侧钛夹之在盆侧第二个钛夹和子宫侧钛夹之间剪断，残端电凝；间剪断，残端电凝； ③③切割吻合器吻合：切割吻合器吻合： 放入切割放入切割吻合器，沿子宫切割吻合子吻合器，沿子宫切割吻合子宫血管；宫血管； ④④缝扎法：缝扎法： 用腹腔镜缝合针线用腹腔镜缝合针线或普通缝合针线在子宫峡部或普通缝合针线在子宫峡部穿过子宫血管进展缝合打结，穿过子宫血管进展缝合打结， 上方电凝切断。

上方电凝切断〔〔5〕切断主韧带〕切断主韧带 子宫上举并摆向对子宫上举并摆向对侧，暴露主韧带，双极电凝紧贴宫侧，暴露主韧带，双极电凝紧贴宫颈凝固主韧带后，超声刀将其剪断颈凝固主韧带后，超声刀将其剪断〔〔6〕切断子宫骶骨韧带〕切断子宫骶骨韧带 在宫骶韧带在宫骶韧带其实部距子宫后壁其实部距子宫后壁5mm处超声刀离处超声刀离断子宫骶骨韧带断子宫骶骨韧带〔〔7〕环形切开阴道穹窿〕环形切开阴道穹窿〔〔8〕经阴取出子宫〕经阴取出子宫〔〔9〕镜下缝合阴道残端〕镜下缝合阴道残端 全层锁边缝全层锁边缝合，缝合后腹膜合，缝合后腹膜〔〔10〕冲洗腹腔、终了手术〕冲洗腹腔、终了手术图表图表 1处置漏斗韧带处置漏斗韧带图表 2处置圆韧带图表 3翻开阔韧带前叶图表图表 4翻开阔韧带后叶翻开阔韧带后叶图表图表 5翻开膀胱反折腹膜翻开膀胱反折腹膜图表图表 6下推膀胱下推膀胱图表图表 7处置子宫动脉处置子宫动脉图表图表 8离断主韧带离断主韧带图表图表 9处置骶韧带处置骶韧带图表图表 10环切阴道壁环切阴道壁图表图表 11经阴取出子宫经阴取出子宫图表图表 12缝合阴道残端缝合阴道残端 全层锁边缝合全层锁边缝合图表图表 13缝合后腹膜缝合后腹膜图表图表 14缝合后的后腹膜，冲洗缝合后的后腹膜，冲洗腹腔镜次全子宫切除术腹腔镜次全子宫切除术(LSH )(LSH )腹腔镜次全子宫切除术腹腔镜次全子宫切除术(LSH )是在腹是在腹腔镜下切除子宫体而保管子宫颈的腔镜下切除子宫体而保管子宫颈的手术。

该术式在切除已发生病变子手术该术式在切除已发生病变子宫体和子宫内膜的同时，保管了正宫体和子宫内膜的同时，保管了正常子宫颈和盆底支持组织，是一种常子宫颈和盆底支持组织，是一种适宜于因子宫病变需求切除子宫体适宜于因子宫病变需求切除子宫体而又相对较年轻的女性患者的手术而又相对较年轻的女性患者的手术方式腹腔镜次全子宫切除术是一方式腹腔镜次全子宫切除术是一种相对简单、操作容易、并发症少种相对简单、操作容易、并发症少的腹腔镜子宫切除术式的腹腔镜子宫切除术式〔一〕顺应证〔一〕顺应证多发性子宫肌瘤〔多发性子宫肌瘤〔≥6个〕需行子宫切个〕需行子宫切除而要求保管宫颈者除而要求保管宫颈者宫颈肌瘤宫颈肌瘤因其他疾病需切除子宫体而保管宫颈因其他疾病需切除子宫体而保管宫颈者〔二〕忌讳证〔二〕忌讳证年龄年龄≤40岁需保管生育功能者岁需保管生育功能者子宫及肌瘤体积子宫及肌瘤体积>16周妊娠子宫大小周妊娠子宫大小合并严重盆腹腔粘连无法置镜或镜下难以合并严重盆腹腔粘连无法置镜或镜下难以分别者患者全身情况不能耐受腹腔镜手术者患者全身情况不能耐受腹腔镜手术者宫颈肌瘤宫颈肌瘤合并阴道壁膨出和子宫脱垂者合并阴道壁膨出和子宫脱垂者。

〔三〕手术操作要点：〔三〕手术操作要点：〔〔1〕离断圆韧带〕离断圆韧带 (2) 处置输卵管、卵巢固有韧带或漏处置输卵管、卵巢固有韧带或漏斗韧带〔〔3〕剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱，〕剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱，也可不用途置膀胱反折腹膜也可不用途置膀胱反折腹膜〔〔4〕套扎子宫下段〕套扎子宫下段〔〔5〕取出子宫体〕取出子宫体 　以套扎处的子宫　以套扎处的子宫颈为固定点，用大抓钳钳夹左侧子颈为固定点，用大抓钳钳夹左侧子宫角，宫角，15mm的锯齿刀管旋转切割子的锯齿刀管旋转切割子宫体成圆柱状逐条取出，子宫颈残宫体成圆柱状逐条取出，子宫颈残端电凝止血后，再依次套扎端电凝止血后，再依次套扎 2 次〔〔6〕重建盆底〕重建盆底 　　 延续缝合膀胱腹膜延续缝合膀胱腹膜与子宫颈后壁腹膜，盆底腹膜也可与子宫颈后壁腹膜，盆底腹膜也可不缝合〔〔7〕冲洗腹腔、终了手术〕冲洗腹腔、终了手术套扎子宫下段套扎子宫下段旋切取出子宫体旋切取出子宫体 再次套扎残留的子宫下段再次套扎残留的子宫下段 电凝断端及颈管粘膜电凝断端及颈管粘膜 腹腔镜筋膜内子宫切除术〔腹腔镜筋膜内子宫切除术〔laparoscopic intrafascial laparoscopic intrafascial supercervical hysterectomysupercervical hysterectomy，，LISHLISH〕〕〔一〕顺应证〔一〕顺应证 同同LSH。

〔二〕忌讳证〔二〕忌讳证 同同LSH〔三〕手术操作要点：〔三〕手术操作要点：〔〔1〕镜下直视从阴道经子宫颈置入〕镜下直视从阴道经子宫颈置入 5mm穿孔杆的同时，套上穿孔杆的同时，套上 15mm锯齿刀管，边旋转边推进切除子宫颈管和中锯齿刀管，边旋转边推进切除子宫颈管和中心部分子宫体心部分子宫体 〔〔2〕离断圆韧带〕离断圆韧带 〔〔3〕处置输卵管、卵巢固有韧带或漏斗韧带〕处置输卵管、卵巢固有韧带或漏斗韧带〔〔4〕剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱〕剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱〔〔5〕套扎子宫颈〕套扎子宫颈 　分别双侧子宫旁组织至子宫动、静脉即止，不离断经子宫底套入第一个套结，退出剜切器，　分别双侧子宫旁组织至子宫动、静脉即止，不离断经子宫底套入第一个套结，退出剜切器，子宫颈管、子宫体中心部分均被剜切，随剜切器取出后，迅速拉紧线圈，扎紧中心部组织已被剜除的子宫颈子宫颈管、子宫体中心部分均被剜切，随剜切器取出后，迅速拉紧线圈，扎紧中心部组织已被剜除的子宫颈外鞘及子宫旁血管，这样操作减少出血外鞘及子宫旁血管，这样操作减少出血〔〔6〕取出子宫体〕取出子宫体 　以套扎处的子宫颈为固定点，用大抓钳钳夹左侧子宫角，　以套扎处的子宫颈为固定点，用大抓钳钳夹左侧子宫角，15mm的锯齿刀管旋转切割子宫体成的锯齿刀管旋转切割子宫体成圆柱状逐条取出，子宫颈残端电凝止血后，再依次套扎圆柱状逐条取出，子宫颈残端电凝止血后，再依次套扎 2 次。

次〔〔7〕重建盆底〕重建盆底 　　 延续缝合膀胱腹膜与子宫颈后壁腹膜，包埋子宫颈残端延续缝合膀胱腹膜与子宫颈后壁腹膜，包埋子宫颈残端 (8) 缝扎子宫颈残腔缝扎子宫颈残腔 　用　用 DEXON 线于子宫颈管内线于子宫颈管内 1cm及外口环状缝扎子宫颈及外口环状缝扎子宫颈 2 针，封锁残端针，封锁残端〔〔9〕术后阴道填塞纱条〕术后阴道填塞纱条放置导引棒〔穿孔杆〕导引棒穿出宫底部正中套上校正管套扎子宫颈 腹腔镜辅助阴式子宫切除术腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，，LAVH )腹腔镜下保管子宫动脉全子宫切除术腹腔镜下保管子宫动脉全子宫切除术 根据女性卵巢血供根据女性卵巢血供50% ～～70%来自子宫动脉上行支的解剖实际，来自子宫动脉上行支的解剖实际，采用腹腔镜这一微创技术行保管子宫动脉的子宫切除术，旨在切采用腹腔镜这一微创技术行保管子宫动脉的子宫切除术，旨在切除病变子宫组织的同时较大限制地减少患者创伤和保管卵巢的有除病变子宫组织的同时较大限制地减少患者创伤和保管卵巢的有效血供，防止卵巢功能早衰的发生。

效血供，防止卵巢功能早衰的发生。