梨状肌损伤综合征诊断和治疗(一)解读.doc

梨状肌损害综合征的诊疗和治疗(一)解读梨状肌损害综合征的诊疗和治疗 (一)梨状肌损害综合征是指梨状肌损害后惹起以腰腿痛及活动阻碍为主的一系列症候群，中医属“筋出槽”范围因本病有显然坐骨神经痛的临床表现，故常误诊为腰椎间盘脱出症，治疗成效不好笔者自1994～2005年，共治疗梨状肌损害综合征患者749例，获得满意成效，现报告以下1 临床资料1.1一般资料本组749例中男391例，女358例；年纪16～67岁，25～50岁603例，占总数的82%；就诊时间最短1d，最长38月；有显然外伤史者591例；急性159例，慢性590例1.2诊疗标准参照国家中医药管理局公布的《中医病证诊疗疗效标准》1）有外伤或受凉史2）常发生于中老年人3）臀部痛苦，严重者患侧臀部呈连续性“刀割样”或“炙烤样”剧痛，多半伴有下肢放射痛、跛行或不可以行走4）臀部梨状肌部位压痛显然，并可涉及条索状硬结，直腿抬高在60°之内痛苦显然，超出60°后痛苦减少，梨状肌紧张试验阳性1.3临床特色及诊疗1.3.1外伤史患者多有显然外伤史梨状肌的作用是外展外旋大腿，在某些动作特别是在下肢外展、外旋或由蹲位变直即刻，使梨状肌拉长或过牵而损害。

患者常能明确陈说受伤过程，如半蹲位时抬重物、下蹲从地上拿取重物、从较低的沙发上站起等，都可帮助诊疗1.3.2症状因为坐骨神经由梨状肌前面经过，还有35%变异状况，腓总神经直接穿过梨状肌，因此当梨状肌损害时，直接刺激坐骨神经，惹起真性坐骨神经痛的症状，如腰臀部困痛或一侧臀部深在性酸胀，并有一侧下肢沿大腿后面、小腿后外侧的放射性痛苦患者下蹲时症状加重，因此不肯下蹲1.3.3体征除坐骨神经痛的体征（直腿抬高试验阳性、拇趾背伸力减弱）外，最重要的是梨状肌的压痛梨状肌的体表投影是：髂后上棘与尾骨连线上，距髂后上棘3cm处，与股骨大粗隆的连线上在急性损害时，以拇指触诊可发现条索样隆起，压痛十分显然；在慢性损害时，指触时臀部有空虚感，梨状肌洋溢性钝厚（示肿胀）或肌束限制性变硬，弹性韧性显然减低（示肌肉萎缩）2 治疗方法2.1手法按摩急性期使用本法可排除梨状肌的痉挛状态，缓解对坐骨神经的压迫，慢性期可恢复梨状肌的弹性方法是让患者俯卧位，在梨状肌的体表投影上，术者用拇指深压皮肤，经过皮肤、皮下组织和臀大肌来按摩梨状肌第一用分筋手法在与梨状肌走行方向上弹拨5min；再用理筋手法顺着梨状肌走行方向按摩，理顺梨状肌，使隆起的肌束回“槽”；最后用镇定手法， 在梨状肌/部位使劲按压20s,有解痉镇痛之效。

每2d按摩1次，4次为1个疗程也可将方法教给患者家眷自行按摩2.2关闭疗法患者俯卧位，选择梨状肌压痛最显然处为穿刺点，惯例皮肤消毒后，用22号麻醉针头直刺穿透皮肤、皮下组织，再穿透臀大肌筋膜，进入臀大肌时有第1次落空感，再连续深入梨状肌时有第2次落空感，针尖似进入豆腐内固定针体，注入药物，或可用针尖密查，如病人有向下放射感或“得气”感时，可略微退针注入药物使用药物为醋酸氢化泼尼松1mL加2%利多卡因5mL，再加注射用水20mL注射后5min，部分病人下肢有发软（坐骨神经阻滞麻醉）现象，歇息1h后可自行恢复每周1次，每4次为1个疗程2.3 内服中药2.3.1气滞血瘀型此型多为由外伤引起的急性期患者，症状常见臀痛如锥刺 ,拒按,痛苦可沿大腿后侧向足部放射,痛点固定,动则加重,夜不可以眠,舌暗红、苔黄,脉弦治以活血化瘀、理气止痛为主，以身痛逐瘀汤加减：当归、黄芪、川芎、桃仁、红花、没药、五灵脂、香附、牛膝、地龙、虫、丹参、甘草痛甚可酌加木瓜、防己、延胡索等2.3.2肝肾亏虚型此型多为持久不愈的慢性病患者症状多为臀部酸痛，时轻时重，腰膝乏力，遇劳愈甚，卧则减少，偏阳虚者面色无华，手足不温，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者面色潮红，手足心热，舌质红，脉弦细数。

治以温补或滋补肝肾、舒筋活络为主偏阳虚者以右归丸为主方：附子、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲、木瓜、防己、络石藤、桑枝、牛膝、甘草等；偏阴虚者以左归丸为主方：地黄、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、龟板胶、知母、黄柏、牛膝、木瓜、防己、络石藤、桑枝、甘草等2.3.3风寒湿阻型此型多为无显然诱因或有受凉史的患者症见臀腿痛苦，屈伸受限，肢体发凉，下肢麻痹酸重，遇寒加重，舌苔白腻，脉沉缓慢治以祛寒化湿、温筋通络为主，方以甘姜苓术汤加减：干姜、甘草、茯苓、白术、桂枝、牛膝、附子、苍术、薏苡仁、狗脊、木瓜、桑枝、防己、威灵仙、络石藤等3 结果3.1疗效标准康复：症状消逝，压痛消逝基本康复：症状消逝，下肢活动时偶有痛苦，压痛消逝好转：症状减少，压痛显然减少无效：与治疗前同3.2 治疗结果经治疗1个疗程后，依据患者自觉症状及检查梨状肌压痛，康复327例，占43.7%；基本康复259例，占34.6%；好转140例，占18.8%；无效23例，2.9%；总有效率为97.1%4 典型病例某女，47岁，2004年8月30日就诊主诉：事发前 1d因骑自行车时为闪避前面行人而赶忙下车，当时即感右臀部有抽筋感并出现痛苦，在家歇息1d后右臀部痛苦未见减少，并出现右下肢的放射痛，蹲下穿鞋时患肢痛苦显然加重而不敢使劲，来我院就诊时需人搀扶。

查：腰部无显然压痛，而右边臀肌紧张，在梨状肌体表投影处可涉及条索状隆起，略微按压即感显然痛苦并向右下肢放射，梨状肌紧张试验（+），直腿抬高试验仅为20°，连续被动抬高患肢时患者因痛苦而拒绝进一步检查随即用强的松龙2mL、利多卡因5mL、注射用水15mL在梨状肌部位做扇形关闭，关闭后痛苦显然减少并出现右下肢的轻微麻痹感，歇息半小时后患者可自行下地行走，仅感右下肢有些发软内服中药5剂：当归15g、川芎10g、桃仁10g、红花6g、乳香10g、没药10g、五灵脂15g、牛膝15g、丹参15g、木瓜15g、地龙10g、桑枝10g、延胡索15g、甘草10g嘱患者家眷第2d开始做梨状肌手法按摩，2d1次1周后患者前来复诊时右下肢已活动自如，仅有右梨状肌部位的略微压痛，连续做梨状肌关闭（药物同前），嘱家眷隔日连续按摩梨状肌，口服复方三七胶囊5 领会梨状肌综合征在临床中其实许常见，不过该病有真性坐骨神经痛的症状，所以常误诊为腰椎间盘脱出症，进而延迟了治疗或治疗成效不理想，假如能充足认识坐骨神经与梨状肌的解剖关系，及此病的病因病机为梨状肌发患病变后对坐骨神经的卡压引起的一系列症状，诊疗本病其实不困难经过手法按摩疏导经络、调治筋骨，局部关闭除去四周无菌性症状以及服用活血化瘀、舒筋活络、祛风除湿等药物的结合治疗成效仍是满意的。

现将梨状肌损害综合征与腰椎间盘突出症的鉴识重点作一简要说明：（ 1）直腿抬高试验：两病均可为阳性，在腰椎间盘脱出症时当主动抬高到极限后，被动抬高患肢痛苦加重不可以忍耐，而本病痛苦不加重甚至减少 2）梨状肌压痛点：两病均有，但腰椎间盘脱出症时，腰椎一侧棘突旁 1cm处压痛愈甚，且向同侧下肢放射，而本病梨状肌处压痛强烈，腰椎棘突旁无压痛 3）梨状肌紧张试验：患者俯卧位，双大腿外展，屈双膝至90°，医者手握踝部向内外使劲（内外旋髋关节），本病此时有臀部痛苦感，而腰椎间盘脱出症则无 4）X线片：腰椎间盘脱出症时相应椎空隙变狭小，而本病 X线片正常参照文件】[1] 国家中医药管理局.中医病证诊疗疗效标准[M].南京：南京大学第一版社，1994：204.。