新化学物质简易申报表及填表说明-附件四.doc

附件四：附件四：新化学物质简易申报表及填表说明中华人民共和国环境保护部2010 年 9 月— 99 —新新化化学学物物质质简简易易申申报报表表受理号： 受理时间：第一部分第一部分 申报人信息申报人信息1.11.1 申报人信息申报人信息 (境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号： ) □邮寄名称：工商注册地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 境内实际活动发生地址：地 址境外联系人： ；： ；： ；Email： 互联网址：http://行业分类，门类： 大类： 中类： 小类： ； 行业代码：□ □□□□性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型， 法定代表人： 法人机构代码：□□□□□□□□—□职工人数： ；安全环保管理人数： ；占地面积(平方米)： 境 外 可 不 填所属集团(或主管单位)：1 1. .2 2 代代理理人人信信息息(代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号： ) □邮寄名称：法定代表人：法人机构代码：□□□□□□□□—□联系人姓名： ，E-mail： ，固定： ，： 地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 1.31.3 是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息： □同意；□不同意1.41.4 申报声明申报声明 我声明： (一) 本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》(环境保护部第7号令)要求，并严格遵守相关的规定； (二) 所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致 的一切法律责任； (三) 提交的电子文件与打印文件内容完全一致； (四) 同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口； (五) 已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。

(申报人签章) (代理人签章)法定代表人(授权签证人) 签章： 法定代表人(授权签证人)签字：签署日期： 年 月 日 签署日期： 年 月 日— 100 —第二部分第二部分 简易申报基本情况简易申报基本情况2.12.1 申报理由申报理由□ 基本情形：年生产量或进口量不满1吨；□ 特殊情形(特殊情形理由的说明附件号： )□ 中间体且年生产量或进口量不满1吨□ 仅供出口且年生产量不满1吨□ 科学研究，年生产量或进口量0.1吨以上不满1吨□ 新化学物质单体含量低于2％的聚合物□ 低关注聚合物□ 工艺和产品研究开发，年生产量或者进口量不满10吨，且不超过两年2.22.2 申报活动及申报量申报活动及申报量□生产；申报量(吨/年)： ；预计生产地： 省(区，市) 市/县□进口；申报量(吨/年)： ；预计进口地点： 省(区，市) 市/县，口岸名： 2.32.3 申报用途：申报用途：(□保密)2.42.4 第三方提供信息第三方提供信息(□保密) □否；□是(第三方提供信息清单附件号： )第三方单位名称： ；联系人： 固定： ；： ；E-mail： 2.52.5 国内加工使用方信息国内加工使用方信息(□保密)名称： 联系人： ： E-mail： 地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 互联网址：http:// 2.62.6 其他说明：其他说明：— 101 —第三部分第三部分 申报物质信息申报物质信息3.13.1 申报物质化学名称申报物质化学名称 □未查新；□已查新(查新回执号： )中文：化学名称 (□保密)英文(□IUPAC名；□CAS名)：物质类别：□有唯一、确定分子结构；□无唯一、确定分子结构；□聚合物，(聚合物信息附件号： )中文：类 名英文：其他名称：3.23.2 结构信息结构信息分子式(□保密)：分子量：CAS号(□保密)：结构式(□保密)：3.33.3 存在形式存在形式(□保密)：□纯物质；□配制品，申报物质浓度 ，配制介质名称： □物品(申报物质在物品中的重量百分比) 3.43.4 申报物质的性质申报物质的性质性状描述：常温常压下状态：□固体；□液体；□气体；□其他 熔点(℃)：水中溶解度(g/L)：正辛醇/水分配系数(log Pow)：国内生态毒性测试结果：(测试报告附件号： )其他理化、毒理、生态毒理及环境安全信息(附件号： )3.53.5 包装说明：包装说明：3.63.6 生产工艺流程描述生产工艺流程描述(□保密)(生产工艺流程图及说明附件号： )3.73.7 暴露和使用方式描述暴露和使用方式描述(□保密)(暴露和使用方式描述附件号： )3.83.8 申报附件：申报附件：本申报表共 份附件；(附件清单附件号： )中华人民共和国环境保护部制 2010 年— 102 —新化学物质简易申报表填表说明本表共三部分。

表中所出现的选择框可打“”、 “X”或 “■”表示选定， “□”表示不是或不选受理号和受理时间由环境保护部化学品登记中心填写第一部分 申报人信息1.1 申申报报人信息：人信息：附件提供境内申报人的法人证书和营业执照复印件勾选邮寄选项后，登记证将按申报人境内工商注册地址邮寄名称：名称：境内申报人工商注册全称或者境外申报人的全称地址：地址：境内申报人地址应当包括境内工商注册地址和实际活动发生地所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息若境内工商注册地址和实际活动发生地相同，则只填写境内工商注册地址境外申报人地址可用英文详细填写联联系人：系人：境内或境外申报人负责该项新化学物质申报联系人的姓名境内申报人的联系人为此份申报的指定联系人 ：上述联系人的固定，固定应写清区号上述联系人的号码E-mail： ：上述联系人的电子邮件互互联联网址：网址：境内或境外申报人的互联网主页地址— 103 —行行业业分分类类及行及行业业代代码码： ：填写境内申报人的行业分类及行业代码，参考《国民经济行业分类》的国家标准 GB/T 4754境外申报人可不填此项性性质质： ：申报人根据实际情况勾选单位性质，如选其他类型应注明，境外申报人可不填此项。

法定代表人：法定代表人：单位法人的姓名境外申报人可不填此项法人机构代法人机构代码码： ：填写境内申报人的法人机构代码境外申报人可不填此项法人机构代码是根据中华人民共和国国家标准《全国组织机构代码编制规则》(GB11714)，由组织机构代码登记主管部门给每个企业颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码职职工人数：工人数：填写境内申报人单位注册职工人数境外申报人可不填此项安全安全环环保管理人数：保管理人数：填写境内申报人技术安全环保管理人数境外申报人可不填此项占地面占地面积积（平方米）：（平方米）：填写境内申报人单位占地面积（平方米）境外申报人可不填此项所属集所属集团团(或主管或主管单单位位)： ：如有，填写申报人所属集团(或主管单位)名称境外申报人可不填此项1.2 代理人基本信息：代理人基本信息：境外申报人进行新化学物质申报必须委托境内代理人代为申报，并须提供代理委托合同或协议正本以及代理人的法人证书和营业执照的复印件勾选邮寄选项后，登记证将按代— 104 —理人地址邮寄名称：名称：境内代理人单位的工商注册名称法定代表人：法定代表人：境内代理人单位的法定代表人姓名法人机构代法人机构代码码： ：填写境内代理人单位的法人机构代码。

联联系人：系人：填写境内代理人单位负责申报的联系人姓名此联系人为此份申报的指定联系人E-mail： ：上述联系人的电子邮箱地址固定固定： ：上述联系人的固定，固定应写清区号上述联系人的号码地址：地址：境内代理人单位地址应当包括所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息1.3 是否同意是否同意拟拟申申报该报该新化学物新化学物质质的后申的后申报报人得到你人得到你单单位的位的联联系信息：系信息：为了节约测试成本和受试动物资源，选择同意可以帮助后申报人得到你单位的联系信息，便于拟申报同种新化学物质的后申报人和你单位联系 （注：后申报人仅得到申报表 1.1 中的联系人信息，不涉及测试数据的任何信息 ）1.4 申申报报声明：声明：本栏声明内容被视为以下签字人本人的声明申申报报人人签签章、法定代表人章、法定代表人签签章：章：必须打印法定代表人姓名，境内申报人必须盖公章并由法定代表人签字，境外申报人须签章章法定代表人委托授权签证人签署时，但必须提供授权书代理人代理人签签章、法定代表人章、法定代表人签签字：字：必须打印法定代表人姓名，境内— 105 —代理人单位必须盖公章并由法定代表人签字。

法定代表人委托授权签证人签署时，但必须提供授权书签签署日期：署日期：此处日期可手写，也可打印注意：此时间不是申报计时开始时间第二部分 简易申报基本情况2.1 申申报报理由：理由：申报人根据实际申报情况勾选申报理由，若选择特殊情形，应附件提供所勾选特殊情形的理由2.2 申申报报活活动动及申及申报报量：量：选择活。