精索静脉曲张诊治中国专家共识.ppt

精索静脉曲张诊治中国专家共识顾￿￿￿￿￿￿￿问：姜￿￿￿辉组￿￿￿￿￿￿￿长：邓春华￿￿商学军编写人员：（排名不分先后）姜姜 辉辉 邓春华邓春华 商学军商学军 戴玉田戴玉田 戴继灿戴继灿 李宏军李宏军 洪洪 锴锴 孙祥宙孙祥宙 周周辉良辉良 张张 炎炎 涂响安涂响安 姜姜 涛涛 李和程李和程 赵善超赵善超 陈陈 赟赟 邓军洪邓军洪秘书：刘贵华￿欧阳斌2021/6/1612021/6/162目目录定义流行病学病因学病理生理学诊断治疗随访精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/163定义•一种血管病变, 指精索内蔓状V丛的异常扩张、伸长和迂曲, 可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退•男性不育常见原因之一精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/164流行病学•患病率:普通男性人群 10~15 %原发性男性不育30~40%继发性男性不育69~81%精液异常男性 25.4％ •青春期前患病率￿￿9~26%精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/165病因学原发型精索静脉曲张：•静脉瓣静脉瓣缺如或功能不良→血液返流。

•精索静脉壁及周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全•人直立姿势→影响精索静脉回流精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/166病因学精索静脉曲张诊治中国专家共识左侧较常见原因：•左侧精索内V行程行程长,直角直角汇入入左肾V,内压较大 •左肾V在肠系膜上A与腹主A之间受压, 影响其回流甚至导致返流 (“胡桃胡桃夹”现象)•精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左40%，右23%）2021/6/167病理生理学￿对生育的影响•损害睾丸睾丸功能/结构→精子质量异常 血循环障碍/氧化应激等→功能障碍→睾丸体积↓•损害附睾附睾功能→影响精液质量•其他精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/168病理生理学精索静脉曲张诊治中国专家共识对疼痛的影响•阴囊疼痛发生率2~10% •机制：ü曲张静脉牵拉压迫髂腹股沟N和生殖股N感觉支ü血液停滞在精索V中引起温度升高和组织缺血等2021/6/169病理生理学精索静脉曲张诊治中国专家共识对雄激素的影响（存争议）•有研究有研究认为VC患者血清睾酮↓,也有研究结果持不同意见•多个研究多个研究报道VC患者经手术治疗后血浆睾酮↑，也有报道手术并不能提高患者血浆睾酮水平2021/6/1610诊断病史询问（推荐）•患侧阴囊持续性或间歇性的坠胀感患侧阴囊持续性或间歇性的坠胀感、、隐痛和钝痛隐痛和钝痛, ,站立及行走时明显站立及行走时明显, ,平卧休息后减轻平卧休息后减轻•多数患者多数患者仅体检发现阴囊内无痛蚯蚓状团块仅体检发现阴囊内无痛蚯蚓状团块, ,或或因为不育就诊时被发现因为不育就诊时被发现精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/1611 体格检查（推荐）•在温暖舒适在温暖舒适环境环境中中•重重点点: :立立位位和和平平卧卧检检查查阴阴囊囊及及内内容容物物，，并并ValsalvaValsalva试验试验•内内容容: : 睾睾丸丸大大小小与与质质地地、、附附睾睾、、输输精精管管、、精精索及其血管等索及其血管等 睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象诊断精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/1612彩色多普勒超声检查（推荐）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿首选辅助检查首选辅助检查•敏感性敏感性、、特异性均较高特异性均较高, ,还可在不育患者中还可在不育患者中发现亚临床型发现亚临床型VCVC•既能了解组织器官的解剖结构；又能清楚既能了解组织器官的解剖结构；又能清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、程度及与呼吸、Valsalva Valsalva 动作的关系等动作的关系等诊断精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/1613彩色多普勒超声检查(诊断断标准准)•亚临床型（推荐推荐)1.1.平静呼吸时精索平静呼吸时精索V V最大内径最大内径(DR)(DR)≥≥1.8mm1.8mm2.2. Valsalva Valsalva试验出现返流试验出现返流, ,返流时间返流时间≧≧1 1 秒秒•临床型（推荐推荐）•平静状态下平静状态下, ,精索精索V V丛中至少检测到精索丛中至少检测到精索V>3V>3支支, ,其中其中1 1支支内径内径>2mm>2mm•或增加腹压时或增加腹压时V V内径明显增加内径明显增加•或或ValsalvaValsalva试验后明显返流试验后明显返流诊断精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/1614睾丸功能评价•睾丸大小、睾丸大小、质地地•精液精液检查•血清睾血清睾酮•FSH 、、LH 、、PRL 、、E2•血清抑制素血清抑制素 B （可（可选））•睾丸活睾丸活检（（仅在必要在必要时可可选））诊断精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/1615精索静脉曲张诊治中国专家共识（分度）精索静脉曲张诊治中国专家共识（分度） •临床型临床型I度度 触诊无异常触诊无异常,Valsalva试验可扪及曲张静脉试验可扪及曲张静脉•临床型临床型II度度 阴触诊可扪及曲张静脉阴触诊可扪及曲张静脉•临床型临床型III度度 视视诊可见曲张静脉团块，触诊时可扪及诊可见曲张静脉团块，触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团明显增大、曲张的静脉团按体格检查分度2021/6/1616u亚亚临床临床型：型：临床触诊阴性而超声检查精索V 内有反流，DR 1.8~2. 1 mm, TR 1~2 s；u临床临床型型Ⅰ度度: 临床触诊阳性且超声检查DR 2.2~2.7mm, TR2~ 4 s;u临床临床型型Ⅱ度：度：临床触诊阳性且超声检查DR2.8~3.1mm, TR 4~ 6 s; u临床临床型型Ⅲ度：度：临床触诊阳性且超声检查 DR≥3.1mm、TR≥6s 。

精索静脉曲张诊治中国专家共识（分度）精索静脉曲张诊治中国专家共识（分度） 彩色多普勒超声(CDFI)检查分度2021/6/1617CDFI2021/6/1618精索内静脉造影下的分级￿轻级轻级：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中级中级：造影剂逆流至腰椎4~5水平；重级重级：造影剂逆流至阴囊内 精索静脉曲张诊治中国专家共识（分度）精索静脉曲张诊治中国专家共识（分度） 2021/6/1619 鉴别诊断鉴别诊断•VC通过体检、通过体检、超声超声基本可确诊基本可确诊•但但其其与阴囊与阴囊不适不适/疼痛疼痛、生育、雄激素、生育、雄激素之间之间的关的关系有不确定性系有不确定性，所以应，所以应注意注意VC合并合并有引起上有引起上述症状的其它疾病，特别是以述症状的其它疾病，特别是以身体症状身体症状为表现为表现的的心理心理疾患疾患精索静脉曲张诊治中国专家共识精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/1620•一般治疗•药物治疗•手术治疗治￿￿疗精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/1621一般治疗•生活方式和生活方式和饮食的食的调节：： 如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量 •物理物理疗法法: 降温疗法和阴囊托法等精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/1622药物治疗•针对曲张精索V的药物： 生物类黄酮、七叶皂苷素生物类黄酮、七叶皂苷素 •改善症状的其他药物： 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 、生物类黄酮、生物类黄酮•改善精液质量的药物： 肉碱类、抗氧化药物肉碱类、抗氧化药物(VitE)(VitE)、雌激素受体拮抗、雌激素受体拮抗剂等剂等精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/1623精索静脉曲张诊治中国专家共识针对曲张精索静脉的药物-静脉活性药• 静脉活性药物的共同作用机制：– 增加静脉张力增加静脉张力– 降低血管通透性降低血管通透性– 促进淋巴和静脉回流促进淋巴和静脉回流– 提高肌泵功能提高肌泵功能•主要用于精索静脉曲张、以及外科术后消肿止痛•￿静脉活性药物坚持长期治疗，可明显改善临床症状Adapted from Bergan JJ et al. Chronic Venous Disease. N Engl J Med 2006;355:488-498.2021/6/1624黄酮类•代表性药物为爱脉朗，为微粒化纯化黄酮，其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。

•可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展2021/6/1625七叶皂苷素•代表性药物为迈之灵 ，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用， 逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能， 增加静脉血液回流速度， 降低静脉压,从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等2021/6/1626•手术适应症•手术方法•手术并发症手术治疗精索静脉曲张诊治中国专家共识2021/6/1629手术适应症•成年临床型1、同时具备以下3个条件 (推荐)①①存在不育；存在不育；②②睾丸生精功能下降；睾丸生精功能下降；③③女方生育能力正常女方生育能力正常, ,或虽有不孕情况但可能治愈或虽有不孕情况但可能治愈备注：女方患有明确不孕疾病，男方精液质量异常伴有VC者，经过1~2个辅助生育周期未成功，其原因为精卵结合异常导致者，可以考虑行精索静脉曲张手术，等待男方精液质量改善后再继续辅助生育有文献报告，精索静脉曲张术后，可能提高辅助生育的成功率可选）（可选）2021/6/1630手术适应症•成年临床型2、、虽暂虽暂无生育要求但无生育要求但检查发现检查发现精液精液质质量异常者量异常者3、、VC所伴所伴发发的相关症状的相关症状(如会阴部或睾丸如会阴部或睾丸坠胀坠胀、疼痛等、疼痛等)较严较严重重,明明显显影响了生活影响了生活质质量量,经经保守治保守治疗疗改善不明改善不明显显者者,可考可考虑虑行手行手术术治治疗疗4、、II或或III度度VC, 血睾血睾酮酮 明明显显下降下降, 排除其它疾病所致者排除其它疾病所致者具备以下条件 (可选)2021/6/1631手术适应症ü亚临床型VC 一般不推荐行手术治疗ü但对于一侧临床型,另一侧为亚临床型VC有手术指征时,推荐行双侧手术治疗•亚临床型2021/6/1632•青少年型精索静脉曲张①II或III度VC￿②患侧睾丸容积低于健侧20%者￿③睾丸生精功能下降（见睾丸功能评价部分）￿④VC引起较严重的相关症状者￿⑤双侧VC手术适应症儿童期及青少年期VC应积极寻找有无原发疾病2021/6/16332021/6/1634手术方法•精索内静脉高位精索内静脉高位结扎扎术（腹膜后途径）（腹膜后途径）•腹腔腹腔镜精索内静脉精索内静脉结扎扎术•经皮栓塞技皮栓塞技术•精索内静脉精索内静脉转流流术•显微精索静脉微精索静脉结扎扎术（腹股沟、腹股沟（腹股沟、腹股沟下途径下途径)2021/6/1635精索静脉曲张栓塞手术精索静脉曲张栓塞手术逆行逆行顺行栓塞顺行栓塞精索静脉精索静脉2021/6/1636腹腔镜精索内静高位结扎手术2021/6/1637经典精索静脉曲张显微手术•手术显微镜或手术放大镜下分别结扎所有的精索外静脉•若睾丸引带处有扩张的引带静脉，亦予以结扎2021/6/1638精索的显微解剖ü精索内静脉(11. 1条)ü睾丸动脉 单支占支占25%, 2条者条者42%,3条以上者条以上者仅占占33% 95%的睾丸的睾丸动脉被小静脉脉被小静脉(伴行静脉伴行静脉)所包所包绕ü淋巴管(3. 2条)Ø精索内静脉(8. 7条)Ø睾丸动脉 位于位于较大精索内静脉后方者占大精索内静脉后方者占50% 被小静脉网包被小静脉网包绕者占者占30%Ø淋巴管(3. 6条)外环下水平腹股沟管水平Hopps CV, Lemer ML, Schlegel PN, et al. J Urol, 2003,170 : 2366-2370.2021/6/1639改良的显微精索静脉结扎术2021/6/1640改良的显微精索静脉结扎术 - ZiniBaazeem A ,et al. BJU Int, 2009 ,104(3):420-427. 2021/6/1641改良腹股沟下的显微精索静脉结扎术2021/6/1642常规的精索动静脉辨别法l显微微镜下下动脉博脉博动l1%~2%1%~2%的利多卡因的利多卡因 或或罂粟碱滴注粟碱滴注l显微微钳挑起法挑起法43微型血管多普勒2021/6/1644精索静脉曲张高位结扎+远段静脉栓塞手术2021/6/1645手术并发症•水肿、睾丸鞘膜积液•睾丸动脉损伤•VC复发或持续存在•其他：腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症 2021/6/1646未行手术治疗患者成年VC，精液质量正常，有生育要求者，至少应每1~2年随访1次青少年VC，若睾丸大小正常，至少应每年随访1次接受药物治疗的患者随访时限为3~6个月，第一次随访可在用药后2~4周进行，3~6个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，可推荐手术治疗。

接受手术的患者第一次随访可在术后1~2周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后3个月进行，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至患者配偶成功受孕对VC伴有不育患者的治疗和随访，不仅要关注男性情况，同时还要关注女方情况，如女方年龄、生育能力状况等因素，并充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意愿随￿￿访2021/6/1647VC复发•判断VC是否复发的标准并不统一•综合合术后6月以后月以后体格检查和彩色多普勒超声检查结果，当两者都达到两者都达到临床型床型VC诊断标准时，考虑存在复发•必要时可采用静脉造影术2021/6/1648VC复发的处理•复发性VC治疗遵循VC一般治疗原则￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（再次手术指证需要符合手术适应证）•根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长，并在与患者或/和家属充分沟通后，可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等2021/6/1649一、诊断过程中与患者的沟通一、诊断过程中与患者的沟通 通过体查和彩超，精索静脉曲张的诊断并通过体查和彩超，精索静脉曲张的诊断并不困难，但要明确告知患者目前不困难，但要明确告知患者目前无法明确无法明确精精索静脉曲张与患者的生育、患者的疼痛等症索静脉曲张与患者的生育、患者的疼痛等症状、患者的睾酮水平下降之间的状、患者的睾酮水平下降之间的必然必然联系。

联系 精索静脉曲张诊治专家共识（（与患者沟通）） 2021/6/1650二、把握手术指征时与患者的沟通 对有手术适应证的患者，手术前必须向患者和对有手术适应证的患者，手术前必须向患者和/或其家属或其家属充分告知手术充分告知手术效果存在某种不确定性效果存在某种不确定性：具体包括：：具体包括：1、、 对于因不育和精液质量异常而行手术者，应充分告知患者本人及其配对于因不育和精液质量异常而行手术者，应充分告知患者本人及其配偶，术后可能存在精液质量提高不明显甚至下降，不育情况不能改善偶，术后可能存在精液质量提高不明显甚至下降，不育情况不能改善等结果；同时，应并充分考虑夫妇双方在生育方面的意愿；等结果；同时，应并充分考虑夫妇双方在生育方面的意愿；（（VC可能只是可能只是不育多种原因的一种，而且睾丸生精功能及其他功能的损害与不育多种原因的一种，而且睾丸生精功能及其他功能的损害与VC持续时间成正比）持续时间成正比）2、、 对于因症状较重而行手术者，应充分告知患者本人，术后可能存在相对于因症状较重而行手术者，应充分告知患者本人，术后可能存在相关症状改善不明显甚至进一步加重的情况；关症状改善不明显甚至进一步加重的情况；（特别是盆腔疼痛）（特别是盆腔疼痛）3、、 对于儿童和青少年患者，应充分告知其本人或父母、监护人，术后可对于儿童和青少年患者，应充分告知其本人或父母、监护人，术后可能存在相关症状改善不明显，或睾丸大小恢复不明显，或精液质量提能存在相关症状改善不明显，或睾丸大小恢复不明显，或精液质量提高不明显等情况，并且将来仍然存在不育的可能性。

高不明显等情况，并且将来仍然存在不育的可能性精索静脉曲张诊治专家共识（（与患者沟通）） 2021/6/1651三三、选择手术方式时与患者的沟通、选择手术方式时与患者的沟通术者可以结合医生所在医院的医疗条件，并根据自己的判断和经验，以及自术者可以结合医生所在医院的医疗条件，并根据自己的判断和经验，以及自己最擅长的治疗手段，和患者就各种治疗方式的选择和利弊做出充分的讨论己最擅长的治疗手段，和患者就各种治疗方式的选择和利弊做出充分的讨论和沟通无论何种手术方式，都可能存在复发的可能性，其原因包括新建立的侧枝循环血（无论何种手术方式，都可能存在复发的可能性，其原因包括新建立的侧枝循环血液返流、细小静脉漏扎、精索蔓状静脉丛血流交通等）液返流、细小静脉漏扎、精索蔓状静脉丛血流交通等）1、、医生所在医院的医疗条件和水平；医生所在医院的医疗条件和水平；2、、医生自己的经验和最擅长的手术方式；医生自己的经验和最擅长的手术方式；3、、不同手术方式的利弊；不同手术方式的利弊；4、、手术可能出现的并发症手术可能出现的并发症精索静脉曲张诊治专家共识（（与患者沟通）） 2021/6/16522021/6/1653精索静脉曲张诊治专家共识小￿￿结•概念-血管病变￿￿￿疼痛、睾丸功能减退/男性不育在不育男性常见,￿青少年VC特点诊断与鉴别￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿不育/疼痛病因的复杂性手术适应症与术式选择￿￿￿结合医患实际、充分沟通￿疗效评估与复发处理￿￿￿￿￿￿￿不育/疼痛病因的复杂性诊治过程的沟通￿（客观、科学、理解）精索静脉曲张2021/6/1654 THANKS A LOT !精索静脉曲张诊治专家共识2021/6/1655 结结束束语语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！。