颅脑外伤后的气道管理护理查房.docx

颅脑外伤后的气道管理护理查房简要病史：男37岁右颞硬膜外血肿，胸部挤压伤患者高处坠落，头胸部外伤,CT示右颖SDH,,左颖脑挫裂伤，双肺挫伤，右侧多发肋骨骨 折，右肺少量积液急诊行硬膜外血肿清除术+ICP植入返回病房后口插管接呼吸机，CPAP 模式，氧浓度40%咪唑安定60mg静注维持GCS2-5-插4.21CT双肺渗出影，两肺胸腔积 液，脑外伤术后改变4.25患者行气切，接呼吸机咪唑安定5mg静注prn4.27痰培养 出鲍曼不动杆菌4+、嗜麦芽窄食单胞菌4+、肺炎克雷伯菌3 +5.8患者GCS4-6切°5.13CT 示右侧胸腔积液伴右侧部分压缩性肺不张，行胸腔引流，当日引流出800ml血性液体5.23 患者撤机，气切接氧气5.27行纤维支气管镜检查，CT示右侧液气胸伴右下肺部分不张， 左侧少量胸水5.29拔除胸腔引流5.30更换金属套管6.1封管并拔管6.3出院建立人工气道，及时准确地应用机械通气能迅速改善患者的缺氧状况，维持重要脏器的 血氧供应， 防止重要脏器的组织损害和功能障碍而作好人工气道管理是降低死亡率、提高 疗效的重要环节人工气道的种类①口咽、鼻咽通气道，临时及简易的改善通气方式②经口气管内插管， 尤其适用于呼吸心跳骤停患者的抢救,插管时患者往往处于无意识状态③经鼻气管内插管 ④气管切开置管ICU患者常突然发生病情变化，气管插管是对呼吸功能障碍患者建立有效通气最有效 的方法，因此紧急气管插管多，困难插管也较多见，常至少出现一种并发症，且过长时间 和过多插管均会增加ICU患者病情恶变的危险。

气管插管并发症：误入食管；误入一侧支 气管；心律失常；低氧血症；误吸；口腔、牙齿、声带损伤；低血压减少ICU患者气管插管出现并发症的风险（1）加强对气管插管用物的检查，使之处 于备用状态，一旦发现患者血氧饱和度下降要及时要查找原因，当血氧饱和度低于 90%时 做好插管用物及药品的准备，尽量缩短插管时间2）护士要熟悉气管插管的工作流程， 常见并发症的处理要点，对医师在插管时碰到问题要及时给予协助处理3）做好插管时 的病情观察并做好记录，尤其要注意心电及血氧的变化，发现心跳骤停要迅速进行心肺复 苏术的抢救4） ICU 的患者在入室时签好紧急置管协议，以免在需在紧急置管时须向家 属详细交待病情而延误插管时机5）接收术后患者应检查导管插入的深度、经口气管插 管深度一般在22~24cm，气囊的充盈度，听诊两肺呼吸音，做好交接班，及时发现导管滑入 一侧支气管或脱出重新固定导管时要防止导管插入过深或脱出如患者一般情况好转， 病情稳定，自主呼吸增强，常与呼吸机对抗，可撤机观察，如患者咳嗽有力，能自行排痰 呼吸平衡，血气正常，可予拔除气管插管拔管前先向患者做好解释，吸尽气管内及口鼻 腔内的分泌物，解开固定导管的胶布，将吸痰管插入气管导管内至气管，再将气囊放气， 边吸引边拔出导管，鼓励患者咳嗽咳痰，并给鼻导管或面罩吸氧，以防低氧血症。

拔管后应严密观察患者有无会厌炎、喉痉挛等并发症. 气管插管患者意外拔管的原因分析及护理对策1 造成患者意外拔脱管的原因1.1 缺乏有效的约束 （1）约束带绑的过松、位置过高，患者可以自行解开2） 患者的双手未包裹1.2 舒适的改变 （1）内源性的因素：活动受限、人机对抗、口干口渴、痰分泌物 过多、疲劳、噩梦、睡眠障碍等均可造成患者不适2）外源性因素：吸痰、物理约束、 抽血、不关灯、多人睡眠互相干扰、噪声、不能说话缺乏信息，医护的服务和探视制度等 亦可造成患者不适1.3 缺乏有效的沟通 （1）气管插管患者无法进行语言交流，其需求得不到满足， 加重了焦虑不安的情绪2）当身体出现不适，而护理人员又不在床旁监护时，患者表 现急躁的神情，不断扭动躯体，想通过吐管、拔管以引起护理人员的注意1.4 缺乏有效的镇静 （1）气管插管后鼻腔或口腔异物、导管对咽喉壁黏膜的刺激 和局部压迫、失音使护患交流障碍2）患者意识不清、烦躁、躁动，难以接受和耐受 气管插管，如不予以持续镇静可导致自行拔管1.5 缺乏有效的固定 （1）油渍、汗渍可使胶布黏性减弱；（ 2）剧烈咳嗽，吸痰 过程中固定不牢也可使插管脱落1.6 护理人员责任心不强，巡视不够1.7 意外拔管的高危时期 （1）大脑皮质在夜间一般处于抑制状态，中枢神经敏感 性降低。

2）夜间迷走神经兴奋性增高故夜间患者睡眠时易出现神志恍惚、乱动现象， 容易发生意外有报道23 : 00〜02 : 00, 06 : 00〜08 : 00是患者拔管的高危时段2 护理对策2.1 加强有效的约束 （1）清醒且烦躁者，有拔管倾向时用约束带固定四肢并加手 套固定约束患者时手腕的松紧度要适宜，以能容纳下一指为宜要经常检查约束带有无 松散2）约束带放置位置不能离头面部太近，不要轻易相信患者而解除约束带2.2 加强有效的交流 （1）向患者和家属解释，了解插管的必要性、引起不适和不 能说话的原因，了解呼吸机的使用方法和安全性2）满足患者提出的合理要求2.3 加强有效镇静 （1）长期留置气管插管患者，若神志清醒且烦躁不安，可给予 异丙酚或安定镇静2）术后患者创口疼痛要给予止痛处理，长期带管者要气管切开2.4 规范护理操作 （1）及时吸痰，保持呼吸道通畅2）搬运途中要合理固定 插管，动态掌握病情及拔管指征，如病情许可及时建议医生给予撤机、拔管2.5 预见性护理 （1）根据病情的进展及患者的心理反应，确定护理要点，并采取 相应的预防措施2）在意外拔管的高危时段，应提高警惕，加强巡视，合理利用人力 资源，增加该时段的护理人员，以减少意外的发生。

2.6 开展业务学习 分析讨论意外拔管的原因、过程，制订有效防范措施3 意外拔管的应急程序（1）立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，同时通知医生2）患者如有自主 呼吸，立即准备好置管用品，应重新置管3）严格监测心率、呼吸、血压、氧饱和度 （4）神志清醒患者做好心理护理5）检查意外脱管的原因，及时采取相应措施痰液的湿化及超声雾化气管插管一般可置3〜7天，超过者应行气管切开气切后，呼吸道水份丢失增加可 达800ml〜1000ml/d 气管对吸入气体的过滤加温及湿化作用降低甚至消失，长时间吸 入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降、缺氧加重、肺部炎症, 还可使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使分泌物粘稠结痂不易排出，甚至形 成痰栓阻塞气道，导致窒息 所以要加强湿化，使用机械通气者，经常检查呼吸机湿化 器是否工作正常调节加热器使气道口气体温度维持在32°C〜35°C,气流进入呼吸道后， 渐升至体温水平，可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，不宜超过40C自主呼 吸者可向气管内持续滴入生理盐水 200〜250ml/d湿化效果归为以下三种：湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或 大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。

湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁 不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、氧饱和度下降及心率、血压等改变湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂； 患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等超声雾化吸入能使药物随深而慢的呼吸均匀地达到终末细支气管及肺泡，充分发挥稀 释痰液的作用，使痰液及时排出，保持呼吸道的通畅，有效地减少肺部并发症的发生常 用雾化药物：、氨溴索、糜蛋白酶、庆大霉素、普米克令舒等普米克令舒是一种非卤化的糖皮质激素，具有糖皮质激素的抗炎作用从而降低气道 反应性，修复气道上皮炎症损伤，改善临床症状和通气功能局部选择性高，起效快，作 用时间长，抗炎作用强，全身吸收少，不良反应少，可缩短病程，不增加气道阻力，直至 迅速减轻粘膜水肿作用氨溴索是祛痰药物，它可以使黏痰溶解、痰液稀释，恢复纤毛活动空间，增强纤毛的 摆动频率和强度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，还能刺激肺泡II型细胞合成和分泌表 面活性物质，维持肺泡稳定它还有协同抗生素作用，以增强其抗感染能力，缩短抗生素 治疗时间糜蛋白酶为蛋白分解酶，能分解变性蛋白质，促进脓性分泌物和坏死组织液化清除。

庆大霉素属氨基糖苷类抗生素，为一广谱抗生素，对多种革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、 绿脓杆菌、沙门菌属、变形杆菌均有良好的抗菌作用通过雾化吸入，可直接作用于支气 管肺部，从而对预防和控制支气管肺部感染具有较好的作用气管切开后护理1 严密观察患者的神志、血压、心率、体温、血氧饱和度、出入量等并及时记录观 察潮气量、呼吸频率、每分通气量、人机是否协调等听诊两肺呼吸音，常规检查血气， 调整呼吸机参数，保持各项指标在正常范围内，及时处理呼吸机报警的原因术后要注意 有无出血现象，术后数小时内从气管内吸出少量血性分泌物是正常的，如持续局部渗血， 立即报告医生采取相应措施切口处如用凡士林纱条填塞止血，术后24h无出血现象应及 时拔出纱条，同时换气管纱布垫时严格执行无菌技术操作，动作要轻柔、敏捷，防止切口 出血术后1〜2d内应观察颈部及胸部有无气肿2 金属套管导管护理 如使用的是金属套管导管，外套管固定应打死结，松紧要适宜， 以通过一指为限，系带发现污染随时更换，内套管每6h消毒1次，消毒方法是煮沸一消 毒－再煮沸管腔清洗完毕应检查是否通畅，以防棉球遗留在管腔内，放回时应先将外套 内壁的痰液吸净再放入3 加强营养支持,改善内环境,提高机体抵抗力 加强静脉营养支持 ,维持水、电解质 平衡;早期（伤后2 d〜3 d）下胃管行胃肠道营养支持，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素易 消耗流质饮食，提高机体抵抗力,保存自体呼吸道免疫功能。

4 加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，阻断脑—肺—脑的恶性循环 应将患者头偏向 一侧，抬高床头 15°〜30°以利于肺部通气，密切观察血氧饱和度，加强气道管理和 雾化工作，进行充分有效吸痰，吸痰时要选择适宜的吸痰管，动作要轻柔，吸痰要彻底， 对于昏迷较浅的患者可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发咳嗽反射，促进排痰5 控制口咽部细菌定植和误吸 加强口鼻腔护理对分泌物多者，用吸痰管吸净，下 胃管鼻饲时，应抬高床头30°,鼻饲前充分吸痰，确实证实胃管在胃内方可鼻饲，鼻饲后 0.5 h内禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃内容物返流而误吸入气管内导致吸入性肺炎6 心理护理 对于神志清楚的患者应说明机械通气的目的、需要配合的方法等询问 患者的自觉感受，可用于手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流经常和患者握手、说话， 服务态度和蔼，操作轻柔，增加患者的安全感有书写能力者可以让其把自己的感觉和要 求写出来转运途中呼吸道不安全因素和安全管理不安全因素1 人工气道的移位 转运过程中由于体位改变、搬动时牵拉或固定的胶布松动等原 因，易致管道扭曲，或与气管内壁成角，或移位（深度不够或过深至一侧支气管），从而 影响到气道的通畅，致气体交换受损。

2 气道阻塞致通气障碍 其主要原因为呼吸道分泌物抽吸不彻底，搬运时体位改变或 牵拉人工气道刺激患者咳嗽致使分泌物涌入主支气管，或因气管插管或气管套管套囊充气 不足，口鼻分泌物流入气道引起阻塞3 肌松药物的应用 镇静肌松药物可抑制中枢和呼吸肌致使自主呼吸不规则甚至消 失，且易出现缺氧4 原发疾病的影响 脑挫伤、脑内血肿等患者由于牵拉气道等原因刺激患者咳嗽或搬 动、转运时震动使颅内压上升，诱发脑疝颈椎损伤累及颈髓时，可因延髓呼吸中枢受损 或受到刺激而致呼吸抑制，亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限安全管理1 转运前评估 重症患者转运可能发生呼吸、心血管、神经系统不同程度的并。