儿童组织细胞坏死性淋巴结炎17例临床分析.doc

儿童组织细胞坏死性淋巴结炎17例临床分析浙江大学医学院附属儿童医院杭州310051【摘要】目的探讨组织细胞坏死性淋巴结炎的临床特点、诊治方法，以提高 对儿童HNL的认识，减少误诊方法回顾性分析17例儿童组织细胞坏死性淋 巴结炎的临床资料结果HNL多发于学龄期儿童，男多于女，其临床特点为发 热（17例），淋巴结肿大（17例）及白细胞减少（15例），部分可伴皮疹、肝脾 肿大，大多数伴CRP、血沉、LDH升高，确诊依靠淋巴结活检，抗生素治疗无效， 主张激素治疗木病具有自限性，4例复发，1例合并系统性红斑狼疮结论对 不明原因长期发热，伴淋巴结肿大及白细胞减少者，应及时行淋巴结活检确诊, HNL是良性、自限性疾病，预后多良好，部分易复发，可同时患有或发展至SLE, 应长期随访关键词】组织细胞坏死性淋巴结炎；儿童；临床特点；治疗组织细胞坏死性淋巴结炎（HNL）又称亚急性坏死性淋巴结炎、Kikuchi-Fujimoto病，1972年由日木学者Kikuchi、Fujimoto首先报道，是以发热、 淋巴结肿大、白细胞减少为主要临床特征的良性、自限性疾病该病儿童少见, 较易误诊，木文回顾性分析我院17例HNL患儿病例资料，以提高对木病的认识。

临床资料1、一般资料：2010年1月至2014年12月我院收治住院经淋巴结活检 病理诊断为HNL患儿共17例，其中男性10例，女性7例；年龄5〜14岁，平 均年龄（9.6±2.5）岁；全年均有发病，3〜5月5例，6〜8月2例，9〜 11月5例，12〜2月5例2、临床表现：（1）发热：所有患儿均有发热，最高体温38.5〜40.7C,热型不 定，热程5〜81天其中，9例以发热首发，5例与淋巴结肿大同时伴发，3例 以淋巴结肿大首发2）淋巴结肿大：16例入院时即有淋巴结肿大，1例于入院 后1周发现淋巴结肿大，可表现为单侧或双侧颈部淋巴结肿大，最大约3.0cm×1.8cm,大部分肿大淋巴结质中活动度可，3例融合成块，质地硬， 最大包块约6×3cm，4例活动度差，11例伴淋巴结压痛或触痛合并腋窝 淋巴结肿大者4例，锁骨上淋巴结肿大1例，腹股沟淋巴结肿大2例，B超发现 肝门部淋巴结肿大1例，腹腔淋巴结肿大2例3）皮疹：6例出现皮疹，于病 程10〜50天出现躯干、面部、四肢散在斑疹、丘疹或斑丘疹，2例伴瘙痒，另1 例出现胸腹部、左臂少许出血点，6例患儿皮疹持续1〜8天后消退，无色素沉 着或脱屑。

4）肝、脾轻度肿大各2例5）其他：发热伴畏寒4例，寒战4 例，伴咽痛5例，桥本甲状腺炎1例3、实验室检查：（1）血常规：WBC减少者15例（88.2%）,其中3例 入院吋WBC正常，15例患儿病程中WBC低至1.09〜3.1×109/L，8例以淋 巴细胞为主；另2例WBC正常范围；Hb降低者5例（29.4%）, Hb88〜106g/L; PLT均在正常范围；14例患儿检查均未见异常淋巴细胞2）血生化检查：CRP 升高 10 例（58.8%），9〜65mg八；ESR 升高者 11 例（64.7%）, 23〜64mm/h; 14 例ASO检查，升高者3例（21.4%）, 269〜509U/ml;肝功能检查15例，ALT升 高 5 例（33.3%）, 57〜245U/L, AST 升高 3 例（20.0%）, 92〜769U/L, LDH 升高 14 例（93.3%）,320〜77611/1_;7例铁蛋白检查中升高5例（71.4%），364〜854叩/011 （3）免疫学检查：T细胞亚群测定10例，CD3升高4例，CD3降低2例，CD4 降低4例，CD4升高2例，CD8升高4例，CD8降低3例，CD4/CD8降低3例, CD4/CD8升高2例；免疫球蛋白检查10例，IgG升高3例（30.0%）, IgA升高4 例（40.0%）, IgM 升高 1 例（10.0%）, IgE 升高 5 例（50.0%），为 105〜1430IU/ml; 16例抗核抗体谱检测中1例阳性，为ANA5.23，ss-A/Ro阳性，ul-RNP阳性，结 合临床表现诊断为SLE; 1例HLA-B27检测升高，为79.3%,苏父亲患强直性脊柱 炎。

4）病原学检查：11例MP-IgM检查中阳性3例（27.3%）; 10例CP-IgM检 査中阳性2例（20.0%）； EBV抗体检测12例，EBV-IgM阳性1例（8.3%）, EBV-IgG 均阳性；4例CMV抗体检测中，CMV-IgM均阴性，CMV-IgG阳性3例；12例结 核抗体、3例结核菌素试验均阴性；10例肥达反应均阴性；16例血培养均阴性 （5）骨髓象：9例行骨髓穿刺检査，5例呈粒系增生活跃，其中1例示粒系感染现象，吞噬细胞较易见，并可见吞噬血细胞及血小板现象；1例增生性骨髓象; 1例增生性贫血骨髓象；1例红系增生明显活跃；1例淋系增生明显活跃4、 淋巴结活检病理检査：颈部淋巴结活检16例，腋窝淋巴结活检1 例，病理检查均符合HNL表现：淋巴结结构部分或大部分破坏，可见成片或多 处灶性凝固性坏死，核碎片形成，伴组织细胞增生其中，6例可见免疫母细胞 增生，1例为黄色瘤样型，可见大量泡沫样细胞增生，1例见明显吞噬现象，1 例伴少量中性粒细胞浸润5、 误诊情况：17例患儿入院诊断拟诊HNL仅5例(29.4%),余12例 中拟诊颈淋巴结炎4例，拟诊发热待查8例，其中，考虑链球菌感染1例，考虑 淋巴瘤2例，败血症2例，传染性单核细胞增多症1例。

6、治疗及转归：本组12例予激素治疗，地塞米松0.1〜0.25mg/(kg.d) 或甲强龙l-2mg/ (kg.d)或强的松lmg/ (kg.d),其中，10例于激素治疗1-2天 热退，1例于激素后4天II联用丙球后热退，1例于激素应用前热已退之后激 素渐减停，疗程约半个月至半年不等另5例中，1例使用丙球1天热退，4例 仅使用抗生素治疗，于病程第5〜36天体温自行降至正常本病有复发倾向，本 组4例患儿复发，均曾予激素治疗1例于3个月后复发，至外院就诊未再予激 素治疗体温渐退；1例于半年内激素减量过程中反复发热3次，呈激素依赖，予 激素加量后当天热退；1例于6个月后复发，另1例于8个月、22个月后复发2 次，均予激素治疗1-2天热退讨论HNL是炎性免疫反应性非肿瘤性淋巴结肿大性疾病[1]0前病因尚不清 楚，可能与病毒感染或免疫反应有关，但均未得到证实本组12例患儿检测EBV 抗体，EBV-IgM阳性1例，EBV-IgG均阳性，4例CMV抗体检测中3例CMV-IgG 阳性，提示该病可能与既往EBV、CMV感染奋关，因正常人群中EBV[2]及CMV[3] 的感染率较高，尚不能证实本病是否与这两种病毒感染相关。

本组10例T细胞亚群测定患儿中，CD4降低4例，CD8升高4例,CD4/CD8降低3例，提示本病 发病与免疫功能紊乱有关，与文献报道相符［4］另外，10例IgE检查中升高者5 例（占50.0%）,其中2例患儿IgE大于250IU/ml，目前国内外文献有关HNL伴 高IgE血症的病例报道极少［5】，尚需多中心大样本的临床病例资料证实两者的相 关性本组资料显示，该病在冬春季节高发，学龄期儿童为主，男多于女，现 将儿童HNL的临床特点总结如下：（1）发热：本组所有患儿均有发热，中高热 为主，热型不定，热程较长；（2）淋巴结肿大：以颈部淋巴结肿大为主，其次腋 窝，可早于发热出现，大部分伴触痛或压痛，质中活动度可，部分可融合；（3） 白细胞减少：本组15例（88.2%）出现WBC减少，为本病的重要特征，可伴轻 度贫血；（4）皮疹：可伴一过性、多形性皮疹，部分瘙痒，消退后无色素沉着或 脱屑；（5）肝脾肿大：少数可伴肝脾轻度肿大；（6）大多数伴CRP、血沉、LDH 升高，部分可伴ALT、AST升高；（7）诊断依靠淋巴结活检确诊；（8）抗生素治 疗无效HNL在儿童的发病率较低，临床表现及实验室指标缺乏特异性，疾病早 期容易误诊。

本组资料中仅5例患儿入院吋拟诊HNL,究.其原因，除外HNL临 床特点为非特异性，还与临床医生对本病缺乏系统认识，家长对有创性的淋巴结 活检存有顾虑而延误诊断有关临床中对不明原因长期发热、淋巴结肿人及白细 胞减少的患儿，应重视淋巴结活检本组17例患儿均行淋巴结活检确诊，其病 理特征为：淋巴结结构部分或大部分破坏，可见成片或多处灶性凝固性坏死，核 碎片形成，伴组织细胞增生，除1例外均未见中性粒细胞浸润值得注意的是, 如果在取活检吋患者正处于疾病早期，即淋巴结的病理学改变尚示未出现坏死, 形态学上容易误诊为非霍奇金淋巴瘤，若免疫组化显示表达T细胞及成簇聚集的 组织细胞表达CD68,则可明确诊断为HNL［6］本组5例患儿行淋巴结免疫组化 检查，表现为 CD68+, CD3+,部分 CD43、CD20、MPO、CD79a+,进一步确诊HNLo本病尚无特殊治疗，目前仍主张激素治疗本组资料中12例患儿应用激素，10例于1-2天内热退，伴淋巴结逐渐缩小，白细胞较前冋升，之后激素逐 渐减停另外5例患儿未予激素治疗，在病程第5〜36天体温自行降至正常，支 持HNL是良性、自限性疾病HNL的预后良好，但部分易复发。

本组随访15例 患儿，复发者4例，占26.7%,复发吋间为3个月至22个月不等，除1例自行 退热外，余3例患儿均接受再次激素治疗后热退0前国内尚无统一的激素治疗 用量及疗程，复发病例可能与激素减量过快、疗程不足冇关，应适当延长激素疗 程，郭若冰等[6】建议HNL激素疗程至少大于3个月国内外文献报道，HNL可 同吋患有SLE[7],或由HNL发展至SLE[8]本组1例患儿查ANA阳性，结合临床 表现诊断为系统性红斑狼疮，提示HNL可能是SLE的早期表现另外，本组冇1 例患儿HLA-B27升高，艽父亲患强直性脊炎，另1例患儿有桥本甲状腺炎病史， 均提示HNL可能与自身免疫性疾病奋关，因此，对诊断HNL的患儿应长期随访， 以便及早发现并治疗相关疾病，改善预后参考文献：[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学(下册).第7版.北京：人民卫生出版社，2002： 1835.[2】郑晓丹，金妍，周小鸽.EB病毒阳性T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病的研究进 展[J].中华病理学杂志，2011, 40 (4)： 285-288.[3]Fang FQ.，Fan 05, Yang ZJ，et al.Incidence of cytomegalovirus infection in Shanghai,China.Clin Vaccine Immunol, 2009，16 (11)： 1700-1703.[4】张国英，黄子慧，徐卫平，王丹霞.组织细胞坏死性淋巴结炎患者外周血T淋 巴细胞亚群和NK细胞检测及临床意义[」].检验医学，2013, 28 (2): 128-130.[5】徐瑞龙，郑昭景，胡轶，等.坏死性淋巴结炎伴高IgE血症一例的淋巴细胞亚群 动态分析[J].中华检验医学杂志，2005，28 (5)： 537-538.[6】郭若冰，忻笑容，梁辉，组织细胞坏死性淋巴结炎72例临床分析[j].临床内科 杂志，2010，27 (4)： 243-245.[7】丁杨，陈贤祯，朱可建，等.系统性红斑狼疮合并Kikuchi-Fujimoto病一例[J]. 中华医学杂志，2014，94 (36)： 2876.[8]Tumiati B，Casoli P, Perazzoli F, et al.Necrotizing lymphadenitis in systemic lupus erythematosus： Kikuchi’s disease or a Kicuchi’s-like disease?[J].J Cli。