周围血管疾病PAD.ppt

周围动脉疾病（周围动脉疾病（PAD））什么是什么是PAD？？PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病 美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)外周动脉疾病(PAD)诊疗指南定义PAD病理学病理学基基础疾病疾病糖尿病高血压高血脂颈动脉（大脑）主动脉（身体）肠系膜上动脉及腹腔动脉（肠）肾动脉（肾脏）髂总动脉缺血：减少区域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障碍动脉狭窄血小板主要动脉狭窄50%直径狭窄75%区域狭窄狭窄/阻塞进程60%直径狭窄94%区域狭窄阻塞血流减少引血流减少引起的症状起的症状功能减退功能减退溃疡及坏死及坏死无症状麻木，冷感雷诺氏现象间歇性跛行静息痛溃疡坏死Level 1Level 2Level 3Level 4血小板血栓血小板黏附到内皮下间隙血小聚集 内皮下间隙血小板血小板正常血小板 激活的血小板内皮功能障碍，血小板内皮功能障碍，血小板的的激活是斑块形成，激活是斑块形成，血管粥样病变的开始血管粥样病变的开始Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.内皮功能障碍，血小板凝集内皮功能障碍，血小板凝集是是所有所有血管病变的开始血管病变的开始动脉血栓形成的病理过程动脉血栓形成的病理过程Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.稳定性心绞痛/间歇性跛行血栓形成血栓形成动脉硬化动脉硬化• 不稳定性心绞痛 • 心肌梗死• 缺血性脑卒中/TIA• 严重的下肢缺血• 血管性死亡血管风险持续进展，尽早干预可延缓疾病进展危险因素危险因素高血压高血压高血脂高血脂高血糖等高血糖等脑血管病变随时间的进展脂质沉积，动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔变窄，血管弹性下降，硬度增加，易破裂出血卒中发生卒中发生卒中后存活卒中后存活血小板在血栓形成和缺血性事件中血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用重要作用3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham & Women's Hospital; Animation MD; BMC, Inc.动脉血栓形成的主要表现动脉血栓形成的主要表现脑血管病冠心病肾动脉狭窄内脏动脉疾病外周动脉疾病–间歇性跛行–严重的下肢缺血PAD随年龄增加的流行情况随年龄增加的流行情况Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515. PADPAD患者患者 (%)(%)Rotterdam 研究 (踝臂指数ABI <0.9)1 San Diego 研究 (通过无创检测PAD)2Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.PAD的危险因素的危险因素吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症饮酒0.75 1 2 3 4 56相对危险度降低增加严重严重PAD患者的死亡率相当高患者的死亡率相当高5年死亡率1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.患者 (%)05101520253035404550Colon病/直肠癌1乳腺癌1严重PAD2非藿奇金淋巴瘤315384448PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高心肌梗死的危险性增加心肌梗死的危险性增加*脑卒中的危险性增加脑卒中的危险性增加* *PAD心肌梗死后心肌梗死后脑卒中后脑卒中后4  高危高危4(包括致命性心肌梗死和其他心脏病死亡包括致命性心肌梗死和其他心脏病死亡) 5-7  高危高危1(包括死亡包括死亡)2-3   高危高危2( 包括心绞痛和猝死包括心绞痛和猝死†)2-3   高危高危3(包括包括TIA)3- 4   高危高危2(包括包括TIA)9   高危高危3*Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year†Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435.2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339.3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863.4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.PAD对公众健康的挑战对公众健康的挑战ßPAD治疗所遇到的最大困难是其表现各异，大多数患PAD的患者没有主动就诊，或没有意识到症状出现，在很大程度上它是一个不可见的疾病ß“三高”：高患病率、高致残率和死亡率；“三低”：低诊断率、治疗率和知晓率ß因为PAD诊断不足，或未彻底治疗，因此PAD患者预后更差PAD诊断诊断疼痛或静息疼间歇性跛行肢冷皮肤颜色改变其它症状PAD主要临床表现主要临床表现神经病变、性功能障碍等PAD的诊断指南的诊断指南步骤步骤 1ß评估患者的危险因素评估患者的危险因素l 吸烟吸烟l糖尿病糖尿病l男性男性年龄大于年龄大于55岁或女性年龄大于岁或女性年龄大于65岁岁l高血压高血压l高脂血症高脂血症l既往既往心血管病史心血管病史ß评估患者的下肢症状评估患者的下肢症状l 间歇性跛行间歇性跛行l严重严重肢体缺血肢体缺血ß工具工具: PAD 对照表对照表, 填写调查问卷表。

填写调查问卷表步骤步骤2ß如果怀疑有如果怀疑有PAD行踝臂指数（行踝臂指数（ABI）诊断）诊断ß工具工具:多普勒超声多普勒超声检查检查ABI检查检查ß选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2ß选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压1,21. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34.2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm.3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621. 踝动脉收缩压 肱动脉收缩压ABI = ABI 参考值3 > 0.90正常 0.41 – 0.90 轻--中度PAD 0.00 – 0.40严重的PAD左肱动脉收缩压DPPT右踝动脉收缩压DPPT左踝动脉收缩压ABI ABI 测量值说明测量值说明0.91-1.30正常0.41-0.90轻至中等程度 PAD0.00-0.40严重程度 PAD左左 ABIABI = =左踝动脉收缩压左肱动脉收缩压右右 ABIABI = =右踝动脉收缩压右肱动脉收缩压DP: 足背动脉, PT: 胫后动脉Hiatt, WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21右肱动脉收缩压ABI踝肱指数踝肱指数 (Ankle Brachial Pressure Index)PAD可以是隐性的或是引起症状，可以是隐性的或是引起症状，从活动后痛疼到严重的下肢缺血从活动后痛疼到严重的下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行: 痛痛, 剧痛剧痛,痉挛性痉挛性痛疼，痛疼， 麻木麻木, 肌肉疲劳肌肉疲劳, 活动活动后大腿和臀部的不适，休息后后大腿和臀部的不适，休息后缓解缓解严重的缺血严重的缺血: 静息性痛静息性痛, 溃疡溃疡, 坏疽坏疽行走能力下降行走能力下降: (速度和距离速度和距离) 并非典型的间歇性跛行并非典型的间歇性跛行其他部位的痛疼其他部位的痛疼: e.g. 一般一般性痛疼性痛疼典型1不典型11. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.只有只有10％的％的PAD患者有典型患者有典型的间歇性跛行症状的间歇性跛行症状只有10％的PAD患者有典型的间歇性跛行症状65岁以上的人群中有20％的患有PAD† † 踝臂指数ABI<0.9Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.PAD诊断和分期诊断和分期Fontaine分期：Ⅰ期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病Ⅱ期：间歇性跛行，又分为 Ⅱa和 Ⅱb期 Ⅲ期：静息痛Ⅳ期：坏疽 诊断：Ø病史和体格检查 Ø特殊的非侵袭性器械检查：多普勒超声等 周围动脉闭塞性病变糖尿病足（高危）糖尿病足溃疡、坏疽外周动脉疾病与糖尿病足外周动脉疾病与糖尿病足糖尿病足只是外周动脉疾病的终末期，通过踝肱指数ABI和多普勒超声可以早期诊治、并提早预防糖尿病足的发生ABI<0.9即为PAD患者糖尿病足糖尿病足 糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡或坏疽，严重者需要截肢。

糖尿病足溃疡、坏疽糖尿病足溃疡、坏疽ß分级分级 临床表现临床表现ß0 级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡ß1 级 表面溃疡，临床上无感染ß2 级 较深的溃疡，常合并软组织炎ß3 级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿ß4 级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）ß5 级 全足坏疽糖尿病足的糖尿病足的Wagner分级法分级法2003年《中国糖尿病防治指南》★跛行试验及平板车试验★ Buerger’s试验★音叉振动觉或尼龙丝触觉★踝/肱指数（ABI）： 0.9~1.3 正常★经皮氧分压（ TCPO2 ）:正常>5.3KPa,如<2.7KPa溃疡愈合可能性小★热像仪,多普勒仪★脉搏波速度（PWV )★CT、MRI★数字减影血管造影(DSA)金标准糖尿病性下肢缺血的检查糖尿病性下肢缺血的检查 糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗——根据分型分期选择根据分型分期选择一、一般治疗：物理治疗，调节生活方式如忌烟等二、控制血糖，治疗脂质代谢异常及感染等三、药物治疗： ⊙血管扩张药 ⊙红细胞变形能力改善剂 ⊙抗血小板活性药 ⊙抗凝剂 ⊙纤溶剂四、外科治疗：血管重建术，血管介入治疗等控制控制PAD危险因素的重要性危险因素的重要性对高危因素的干预发生发生CLI的风险的风险糖尿病×4血脂异常×2吸烟×3年龄>65 ×2ABI<0.7×2ABI<0.5×2.5(from Essential TASC)l戒烟l降糖、降脂l抗血小板治疗 Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.低低ABI与心血管死亡率有明显的相关性与心血管死亡率有明显的相关性1 基线 ABI*百分数 (%)0204060<0.60 (n=25)705030100.60-<0.70 (n=21)0.70-<0.80 (n=40)0.80-<0.90 (n=130)0.90-<1.0 (n=195)1.0-<1.10 (n=980)全因死亡率CVD 死亡率*平均随访 8.3 岁糖尿病患者应该测量ABI美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查检查11. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333–3341.2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43–S57.小于50岁者但有PAD危险因素• 吸烟• 高血压• 高脂血症• 糖尿病病史超过10年50岁以上的人群• 如果正常 • 每5年行ABI检查•足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2 控制危险因素的方法控制危险因素的方法 ß戒烟ß减肥ßTC <175 mg/dL / <4.5 mmol/LßLDL -C<100 mg/dL / <2.6 mmol/Lß糖化血红蛋白 <7.0% ß血压 (BP) <140/90 mm Hg–糖尿病患者血压应该 < 130/80mm Hgß抗血小板聚集药物Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.PAD的治疗的治疗1. McDermott MM, McCarthy W. Surg Clin North Am 1995; 75: 581–591.2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 1995; 108 (4 suppl): 431S–443S. 3. Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53. 治疗治疗PAD的目的的目的对症治疗•锻炼1 •戒烟2 •药物治疗•选择性介入治疗3缺血性事件危险因素降低3•吸烟•高脂血症•高血压•糖尿病•抗血小板治疗2PAD的药物治疗及目的的药物治疗及目的•控制危险因素，延缓疾病发展Ø高血压 高血糖 高血脂 戒烟 生活方式•减少死亡、截肢、心脑血管伴发病•缓解临床症状Ø延长无痛行走距离Ø缓解静息痛Ø促进溃疡愈合•血管重建的基础和辅助治疗Ø预防再狭窄Ø提高通畅率治疗药物种类治疗药物种类v降压、降糖、降脂药物ØACEI b-blocker Glucobay Statinv抗血小板类药物ØASA Cilostazol Clopidogrel Ticlopidinev抗凝类药物ØUFH LMWH Warfarinv溶栓类药物ØrtPA UK SKv其他Ø止痛 中药60%Call to action Paper 临床工作要点临床工作要点提高对PAD及其后果的认识增强对症状性PAD的认识和鉴别程度对有PAD高危因素者行筛选检查提高确诊的症状性PAD患者的治疗率在无症状的人群中提高早期检查率Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.血管支架介入治疗血管支架介入治疗。