胡瑞成机械通气撤机策略讲课文档.ppt

胡瑞成机械通气撤机策略第一页，共四十四页第二页，共四十四页二、撤机的时机二、撤机的时机把握撤机把握撤机时时机一直是机一直是临临床医生面床医生面临临的的难题难题 脱机延脱机延误误 增加呼吸机引起的肺增加呼吸机引起的肺损伤损伤、院内、院内获获得性肺炎的得性肺炎的风险风险，增加气管，增加气管插管引起的气道插管引起的气道损伤损伤和不必要的和不必要的镇镇静，增加治静，增加治疗费疗费用，降低病人生活用，降低病人生活质质量 脱机脱机过过早早:呼吸机疲呼吸机疲劳劳、气体交、气体交换换障碍、失去气道的保障碍、失去气道的保护护、再度插管的、再度插管的困困难难、肺部感染、肺部感染风险风险的增高和增加死亡率的增高和增加死亡率理理论论上上认为认为：需要呼吸治：需要呼吸治疗疗的原的原发发病得到基本控制后，即可以开始脱机，病得到基本控制后，即可以开始脱机，但往往缺乏可靠的但往往缺乏可靠的评评价指价指标标第三页，共四十四页二、撤机的时机二、撤机的时机:评价撤机的指标评价撤机的指标要求：要能正确要求：要能正确评评价病人自主呼吸能力价病人自主呼吸能力传统传统的主要脱机指的主要脱机指标标： 自主呼吸自主呼吸频频率率1015ml/kg体重）体重） 最大吸气最大吸气负压负压20cmH2O 分分钟钟通气量通气量200 顺应顺应性（静性（静态态） 2530ml/cmH2O传统传统指指标评标评价脱机的正确率只有价脱机的正确率只有52%，实实用性不用性不强强。

第四页，共四十四页二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标1 反映呼吸中枢兴奋性的指标：反映呼吸中枢兴奋性的指标： 平均吸气流速（平均吸气流速（Vt/Ti）：）： 较好反映呼吸驱动的指标，较好反映呼吸驱动的指标， 受肺机械特征影响较大，限制其应用受肺机械特征影响较大，限制其应用 气道闭合压力（气道闭合压力（P0.1）：）： 为气道关闭时，吸气为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力秒的口腔压力或胸腔内压力 P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸 中枢兴奋性的常用指标，中枢兴奋性的常用指标， 正常值：正常值：24cmH20 P0.1增高原因：增高原因： 呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强 呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动第五页，共四十四页二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标2 反映呼吸肌功能的指反映呼吸肌功能的指标标： 包括呼吸肌收包括呼吸肌收缩缩强强度指度指标标和呼吸肌持久力指和呼吸肌持久力指标标反映呼吸肌收反映呼吸肌收缩缩强强度指度指标标： 最大吸气最大吸气负压负压（MIP） 反映呼吸肌力量，正常反映呼吸肌力量，正常值值 20cmH2O 肺活量肺活量 反映呼吸肌力量，反映呼吸肌力量， 危重病人常危重病人常难难于合作于合作 第六页，共四十四页。

二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标2 反映呼吸肌功能的指反映呼吸肌功能的指标标：反映呼吸肌持久力的指反映呼吸肌持久力的指标标： 机械力机械力储备储备： 分分钟钟通气量通气量/最大分最大分钟钟通气量和潮气量通气量和潮气量/肺活量肺活量 是反映呼吸肌功能是反映呼吸肌功能储备储备的指的指标标 膈肌膈肌电图电图： 膈肌膈肌电图电图高高频频波（波（ ）与低）与低频频波（波（ ）的比率是）的比率是 非特异性的反映呼吸肌疲非特异性的反映呼吸肌疲劳劳的敏感指的敏感指标标 但是非但是非创伤创伤性的体性的体 表膈肌表膈肌电图电图可靠性差可靠性差 其它指其它指标标：平均吸气：平均吸气压压力（力（P）、）、Ti/Ttot（吸气吸气时间时间占整个呼吸周占整个呼吸周 期的百分比）、期的百分比）、P/Pmax（平均吸气平均吸气压压与最大吸气与最大吸气压压的的 百分比）、百分比）、压压力力-时间时间指数（指数（PTI= P/Pmax Ti/Ttot）第七页，共四十四页二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标2 反映呼吸肌功能的指反映呼吸肌功能的指标标： 上述反映呼吸肌收上述反映呼吸肌收缩缩强强度和持久力的指度和持久力的指标虽标虽有一定的有一定的临临床价床价值值，但采集常常很困但采集常常很困难难，在危重病人中使用往往受限。

在危重病人中使用往往受限第八页，共四十四页二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标3 反映呼吸反映呼吸负负荷的指荷的指标标： 呼吸功（呼吸功（WOBp）： 指自主呼吸或指自主呼吸或辅辅助呼吸助呼吸时时，呼吸肌运，呼吸肌运动维动维持潮气量所做的功持潮气量所做的功 通通过记录过记录食管食管压压力力-容容积环积环（P-V环环），可），可计计算呼吸功算呼吸功 正常正常值值：0.30.6J/L WOBp增高的常增高的常见见原因：原因： 气道阻力气道阻力 肺肺顺应顺应性性 内源性内源性PEEP 呼吸机管道及气管插管阻力呼吸机管道及气管插管阻力过过高高 WOBp的的临临床意床意义义： WOBp 0.75J/L， 可可导导致致 呼吸肌疲呼吸肌疲劳劳， WOBp 1.25J/L是是导导致致严严重呼吸肌疲重呼吸肌疲劳劳的高的高负负荷 WOBp的的测测定方法直接影响其准确性定方法直接影响其准确性第九页，共四十四页二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标3 反映呼吸反映呼吸负负荷的指荷的指标标：浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（f/VT）：）： 即呼吸即呼吸频频率与潮气量的比率与潮气量的比值值，是反映撤机失，是反映撤机失败时败时常常见见的的 浅浅频频呼吸征象的良好指呼吸征象的良好指标标。

Yang和和Tobin于于1990年提出，年提出， f/VT70岁岁 撤机撤机过过程程连续检测连续检测f/VT值值得出：得出： f/Vt130作作为预测为预测成功成功 撤机的指撤机的指标标，而，而105的的预测预测性性较较差差 第十页，共四十四页 自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT）：）： SBT SBT脱机包括脱机包括T T管撤机、低水平的连续气道管撤机、低水平的连续气道 正压（正压（CPAP)CPAP)以及低水平的压力支持（以及低水平的压力支持（PSVPSVlowlow) ) 压力支持撤机：逐渐降低压力支持水平压力支持撤机：逐渐降低压力支持水平 SIMVSIMV撤机：逐渐降低指令通气的频率撤机：逐渐降低指令通气的频率 其他撤机技术：其他撤机技术： 无创通气技术无创通气技术 容量支持容量支持 自动导管补偿自动导管补偿 适应性支持通气适应性支持通气三、常用撤机方法三、常用撤机方法第十一页，共四十四页三、常用撤机方法三、常用撤机方法: SBTSBT的直接性：能提供一个直的直接性：能提供一个直观观的的评评估途径，明确病人无通估途径，明确病人无通气支持气支持时时的表的表现现SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时时立即立即终终止。

止SBT的可能的副作用：呼吸肌的可能的副作用：呼吸肌负负荷荷过过高，引起疲高，引起疲劳劳但这这常在常在SBT的早期出的早期出现现（最初几分（最初几分钟钟），），应应注意注意试验刚试验刚开始开始阶阶段的密切段的密切监测监测SBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受30120min SBT的病人，的病人，77以上能以上能顺顺利撤机第十二页，共四十四页尚无明确尚无明确说说法法以下以下临临床和生理学指床和生理学指标标标标准可作参考准可作参考: 原原发发病基本得到控制病基本得到控制 无休克无休克 FiO20.4-0.5 PaO2/FiO2150200 PEEP58cmH2O PH 7.25 VE 20 L/ min 浅快呼吸指数浅快呼吸指数10mmHg；2、脉搏脉搏110次次/分，或每分分，或每分钟钟增加增加20次以上；次以上；3、呼吸、呼吸频频率率30次次/分，或每分分，或每分钟钟增加增加10次以上；次以上；4、潮气量、潮气量250300ml（成人）；成人）；5、出、出现严现严重心律失常或心重心律失常或心电图电图改改变变；6、PaO2 55mmHg； 8、PH 7.30 以上指以上指标标中，中， PaO2、 PaCO2标标准不适用于准不适用于COPD患者，以上患者，以上标标准也只适准也只适用于撤机用于撤机过过程。

程第十八页，共四十四页SBT撤机技术撤机技术:结果评价结果评价 SBT SBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受3030120min SBT120min SBT的病人，的病人， 至少至少7777的病人都能顺利脱机的病人都能顺利脱机 有研究表明，用有研究表明，用T管或管或7cmH2O的的PSV进行自主呼吸试验，进行自主呼吸试验， 两者的脱机结果相似两者的脱机结果相似 如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个低水平的如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个低水平的 压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量 是有必要的是有必要的第十九页，共四十四页SBT撤机技术撤机技术: 过程与结果评估过程与结果评估第二十页，共四十四页三、常用撤机方法三、常用撤机方法:PSV模式模式 PSV通气模式下，每次呼吸都由病人触通气模式下，每次呼吸都由病人触发发，吸气，吸气时间时间、呼气、呼气时间时间、TV、气流速度在气流速度在压压力支持条件下受病人自身控制力支持条件下受病人自身控制撤撤机机开开始始时时，调调节节压压力力支支持持水水平平使使呼呼吸吸频频率率小小于于30次次/分分，V达达到到1012ml/kg，随随后后逐逐步步降降低低PS水水平平（每每次次降降低低23cmH20），逐逐步减少呼吸机做功。

步减少呼吸机做功当当压压力力支支持持为为8-10cmHO时时，PSV水水平平降降低低到到仅仅用用来来克克服服呼呼吸吸机机管管道及气管插管阻力道及气管插管阻力时时，结结合病人全身情况，合病人全身情况，46小小时时后可撤机后可撤机 第二十一页，共四十四页三、常用撤机方法三、常用撤机方法:PSV模式模式PSV撤机模式的撤机模式的优优点点:T型管或型管或SIMV 方式方式则则在每次呼吸在每次呼吸为纯为纯自主呼吸与完全机自主呼吸与完全机械通气相交替，而械通气相交替，而PSV模式逐模式逐渐渐增加做功增加做功负负荷于每次自主呼吸，因而更荷于每次自主呼吸，因而更为规为规律、平律、平稳稳PSV 时时吸吸呼气呼气时间时间、吸气深度均由患者控制，人机、吸气深度均由患者控制，人机协调协调性更性更好，患者感好，患者感觉觉舒适和易于接受，舒适和易于接受， 呼吸肌力和耐力亦可起到呼吸肌力和耐力亦可起到锻炼锻炼作用应应用用PSV时应时应注意：注意： 当出当出现现漏气、病人高气道阻力、高漏气、病人高气道阻力、高顺应顺应性性时时，可以，可以出出现现吸气吸气时间时间的延的延长长，可使病人出，可使病人出现现主主动动呼气，增加呼吸作功。

呼气，增加呼吸作功对对策是策是应应用低水平的用低水平的PSV、应应用可以用可以调节调节呼气触呼气触发发灵敏度的呼吸机灵敏度的呼吸机第二十二页，共四十四页三、常用撤机方法三、常用撤机方法: SIMV模式模式SIMV模模式式下下通通过过逐逐渐渐减减少少指指令令通通气气频频率率，减减少少呼呼吸吸机机做做功功，同同时时使使病病人人做做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管在在短短期期机机械械通通气气患患者者, SIMV 频频率率可可以以在在数数小小时时内内迅迅速速下下调调撤撤机机，在在长长期期机械通气者机械通气者则则需需较长较长的的过过程方方法法。