NCCN食管癌临床实践治疗指南.docx

NCCN 食管癌临床实践治疗指南NCCN 食管癌临床实践治疗指南分期AJCC食管癌TNM分期原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤不可评估T0：无原发癌证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及周围邻近组织区域淋巴结（N）：NX：区域淋巴结转移不能评估N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移；远处转移（M）：Mx：有否远处转移不详M0：无远处转移Mia :非区域淋巴结转移Mlb:其他远处转移不同段的 Mia 的定义不同下胸段：腹腔淋巴结转移者为Mia，其他部位转移者为Mlb 中胸段： Mia 未指定，非区域淋巴结/其他部位转移者为 Mib 上胸段：颈部淋巴结转移者为Mia，其他部位转移者为MlbTNM 临床分期Stage0TisN0MOStageIT1NOMOStageIIAT2NOMOT3NOMOStageIIBT1N1MOT2N1MOStagemT3N1MOT4Any NMOStageNAny TAny NMlStageWAAny TAny NMlaStageNBAny TAny NMlb组织学分级（ G）GX：分级不明G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化NCCN 依据分级1 级： NCCN 一致通过，基于高水平的证据，推荐是合适的。

2A级：NCCN —致通过，基于低水平的证据包括临床经验，推荐是合适的2B 级： NCCN 未一致通过（但是没有大部分反对），基于低水平的证据包括临床经验，推荐 是合适的3 级： NCCN 大部分反对，推荐是合适的所有的推荐都是2A级，除非特别标出概述上消化道肿瘤（源于食管、胃食管连接处和胃）是全球一大健康问题据估计， 2007 年美国大约新增 36820 例上消化道肿瘤病例，约有 25150 例死亡［1］在美国，上消化道肿 瘤的发生部位有明显变化［2］在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和位置的变 化［3， 4］在西半球国家，最常见的食管癌发生位置是食管下 1/3 段，常常包括胃食管连接 处食管癌的流行病学食管癌（主要为鳞状细胞癌）是全球第九大恶性疾病［5］，在全球许多地区流行，特别 是在发展中国家食管癌是发病率差异较大的疾病之一，高发地区和低发地区的发病率相差 达 60 倍高发地区包括亚洲，南非和东非以及法国北部［8,9］在美国食管癌少见，仅占所 有恶性肿瘤的 1％和所有消化道癌症的 6％ 据估计2007 年将有约15560例食管癌新增病例 和 13940 例病例死亡食管癌分为鳞癌和腺癌。

在全球食管癌高发区鳞癌最常见，但是在食管癌非高发区， 腺癌却是最常见的食管癌，如北美洲和许多西欧国家然而，鳞癌越来越少，大约占美国和 西欧食管恶性肿瘤的 30%腺癌主要发生在白种人食管鳞癌男性多于女性，而且白种男 性发病率在上升，然而，腺癌在所有种族的男性女性中都在升高 鳞癌的主要高危因素为吸烟、饮酒戒烟后发生食管鳞癌的风险在降低另外，食管鳞癌病 人常常有呼吸消化道肿瘤，如头颈部和肺部肿瘤病史吸烟是腺癌的主要高危因素而饮酒只 是中等危险因素不像鳞癌、腺癌的发生风险在戒烟多年后仍然不变至今腺癌的最大的高危因素是胃食管反流性疾病和Barretts食管，胃食管反流疾病是常见的 发病因素， 30％西方人已受到影响［15］ 胃食管反流和体重指数有关 Barretts 食管是腺癌 发生最大的高危因素，它是一种化生即食管正常鳞状上皮被柱状或腺上皮取代大约 62％ 的食管癌患者已证明为Barretts食管确定为柱状上皮的腺癌占生物化学中的10%到64%, 是普通人群的四十倍总之发生食管癌的高危因素包括年龄，男性，高加索人种，特殊的上皮类型，体重 指数，胃食管反流的病史分期食管癌新的分期在AJCC （美国癌症联合委员会）原有TNM分期基础进一步修改而 来的。

很明显，病人预后与初诊时的临床分期相关但是与生存期最相关的是和术后病理分 期有一定关系尽管术后病理是最准确的分期，然而较好的包括内镜超声检查在内的影像学 技术的应用提高了临床前的分期 F-18 标记的氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描术 （FDG-PET）对远处淋巴道和血液转移的检测可能有用PET/CT检查的精确度更高 在北美和西欧许多国家，因为发病率低，没有开展早期食管癌筛查工作，食管癌一般都在晚 期才得到诊断诊断时，近 50% 的病人已经超出肿瘤原发灶局部，超过60%的病人局部病 灶不能完全切除，近 70-80%切除标本在区域淋巴结出现转移因此，临床医生新确诊的病 例往往都是已接近晚期手术 对可切除疾病来说，外科手术是标准处理方法随着食管癌的发病率，尤其是远端腺 癌发病率的明显增高，希望继续对早期食管病变进行检测诊断，这样可以手术切除的病人也 相应增多外科结果 由于术前分期水平、病人选择、手术相关的支持治疗的发展，食管癌的手术治疗主 要进展之一就是与手术治疗相关的死亡发生率明显降低食管癌患者的手术安排可能包括术 前分期，根治性切除和故息性治疗手术目的是尽量达到R0切除对那些术前已明确不能 完全根治的病人或晚期患者，应尽可能避免故息切除，而采取非手术的综合治疗模式。

最近 的随机临床实验说明，术前放化疗（小规模实验， 9781）和术前化疗（胃癌试验）显著的提 高了不可切除的食管和胃食管癌的生存率1、11和III期病人有潜在切除可能现代术前分期包括食管超声，PET或PET/CT和分 子生物学技术提高了预后、手术病人选择条件以及总生存率一项最新研究表明：血清 C －反应蛋白水平，体重变化以及治疗前的 TNM 分期能综合用来预测食管癌患者的预后 C －反应蛋白在常规用于初步分期之前，还需要进一步研究治疗前体重减轻证明是一个已知 预后不良因素外科原则 所有行食管切除的病人都要评估身体状况选择手术病人包括评估他们一般情况（即 是否能忍受大的腹部和/或胸部手术）和肿瘤的发展程度病人如同时伴有其它器质性疾病， 包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，但若采用姑息性介入治疗，患者会更多受 益然而，大多数早期病人能够耐受手术选用内镜超声、胸腹部CT和PET-CT进行临床分期应该在外科评估可切除性之前， 淋巴结切除可以采用标准或更先进的技术最少要切除和评估 15个淋巴结以进行淋巴结分 期对身体条件符合局限切除的食管癌或贲门癌，应该首选食管切除术应该在经验丰富的食管 癌中心进行。

外科医生根据经验选择不同的术式可接受的术式包括经胸食管切除术，吻合 口在胸或颈部；经膈食管切除术，吻合口在颈部；微创食管切除术，吻合口在颈部或胸部对一些局部复发无远处转移的患者可以考虑补救食管切除术T1-T3期甚至局部淋巴结转移（N1）的肿瘤都能切除在有经验的治疗中心，对T1a期局 限于固有层的肿瘤可以考虑内镜下黏膜切除术仅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T4期可手术 切除低位食管癌有可切除的腹腔淋巴结（W1.5cm）,但未侵犯腹腔大动脉、主动脉或其他 器官的 IVA 期可手术切除T4 期（累及心脏，大血管，气管或临近脏器包括肝脏、胰腺、肺和脾脏）被认为是 不可切除的下段食管癌IV期（腹腔淋巴结＞1.5cm，累及腹腔大动脉，主动脉或临近脏器 包括肝脏、肺和脾脏）和有系统转移或非局部淋巴结转移的IV期也被认为是不可切除的 手术方式食管癌的外科治疗有多种术式，主要依据食管原发肿瘤的大小，部位以及外科医生 的经验吻合口的最佳位置一直存在争议颈部吻合的优点包括：食管切除范围广，避免开 胸手术，较少发生严重的食管返流症状以及与吻合口瘘相关的严重并发症胸内吻合的优点 包括：吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低虽然一些外科医生倾向于结肠代食管术，但是大 多数外科医生在食管胃切除术后还是用管状胃来代替食管。

结肠代食管术一般用于曾行胃手 术或由于其他的手术操作阻断了胃血供的使用管状胃简化了手术操作，病人满意而且术后 并发症少食管胃切除术的几种术式都是可以接受的 Ivor-Lewis 食管胃切除术采用经腹和经右 胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇静脉水平）游离胃并作管状胃时，需开腹和 胃左淋巴结切除，分离胃左动脉，并保护胃网膜和胃右动脉此术式适用于胸段食管任何位 置的病变，但是当肿块位于中段食管时，切缘可能不足经膈食管胃切除术采用经腹和左颈切口，胃的游离与上法相同通过腹部切口将管状 胃经纵隔上提并置于颈部切口外行食管胃吻合此术式适用于胸段食管任何部位的病变，但 是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大同样清除周围淋巴结 时，经膈食管胃切除术比经胸食管胃切除术死亡率更低经左胸腹食管胃切除术指经第八肋 间行左胸和腹部联合切口，胃的游离同上，并经左胸行食管切除虽然管状胃行经主动脉弓 后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合此术式适 用于食管下段病变微创食管切除术与常规开胸手术相比具有死亡率低，术后恢复快的优点Luketich等 发表了一个大样本 222例微创手术的研究报道（主要使用胸腔镜），死亡率仅为1.4%，住院 天数仅为 7 天，低于大多数开放性术式；仅 16（7.2%）例病人需要转为开放手术。

但需要 强调的是62%的研究对象为食管癌早期患者Luketich还对77例微创手术患者进行研究， 没有发现手术或住院死亡者；最重或最轻的并发症发生率分别为 27%-55%微创外科手术 适合于老年患者微创术式与开放性手术相比是否能提高生存率还没有用随机试验评价过在多数情况 下还是倾向于开放性手术（例如，较大的不易处理的癌肿，考虑到合适切缘的位置以及导管 胃是否适用，病人已经接受过上腹部手术）对大多数患者来说开放性手术还是标准方案 在胃肠道手术中，内镜下黏膜切除术（EMR）是微创外科的主要进展EMR已经在日本被 广泛用于早期食管鳞癌的治疗和分期，正逐渐被西方国家接受EMR已经被报道用于评估 手术切除前肿瘤侵犯的深度［50］食管癌用EMR的适应症包括局限于黏膜固有层，没有内 脏或淋巴结转移的的高分化或中分化鳞癌对胃肠道癌症，EMR和其他外科术式没有进行 随机化研究比较优劣然而，EMR仍然是诊断和治疗食管胃癌症的有前途的方式 放疗关于单纯外照射放疗屡有报道，大多数研究入组的都是情况较差的病人（如cT4）接受 传统剂量单纯放疗5年存活率在0%-10%之间oShi等［34］报道使用后程加速分割至总剂量为 68.4Gy, 5年存活率达33%。

然而RTOG 85-01临床试验中，病人接受64Gy （2Gy/d）常规 放疗结果显示：单纯放疗的病人都在 3 年内死亡因此该小组建议单纯放疗只用于不能接 受化疗的病人或仅作为故息治疗 改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，还未证实能明显延长生存术中放置照射源 作为外照射改进方案经验有限目前还有关于适形调强放疗方面的研究在辅助治疗方面， 随机临床试验没有显示术前或术后单纯放疗能够延长生存期［59］一个来自“食管癌合作小 组”的 meta 分析结果显示，没有明显证据能够说明术前放疗能够延长生存近距离放疗单纯近距离放疗作为一种故息方案能达到25%-35%的局控率，中位生存期5个月［61］ Sur 等进行的一项随机临床试验表明，高剂量的近距离放疗与外照射放疗局控率与中位生存 期相当RTOG 92-07临床试验，75例同步放化疗（。