无创通气的应用.ppt

无创通气的应用,定 义,无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气 正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等 高频通气 高频胸壁压迫震动通气,历史,1832年 约翰•达尔齐尔（John Dalziel) 提出设想 密封箱 1928年 德林克 （Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺 1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP 1940's 负压通气大量使用 1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效 1970's— 鼻(面)罩正压通气 1989年 BiPAP呼吸机 1980's— 负压通气重新崛起,,经鼻(面)罩正压机械通气,,无创与有创通气的比较,NPPV：无需气管插管,优点,优点,减少VAP等并发症 避免和减少镇静药 痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 间歇通气（易上易下） 容易脱机,缺点,无法提供有效的气道管理 并且阻碍排痰 不能确保较高的压力水平,一、鼻/面罩选择,头盔,全面罩,,鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时,二、呼吸机工作模式持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV )间歇正压通气 (Intermittent Positive PressureVentilation,IPPV)双水平气道正压 (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV),为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。

向上的压力代表呼气所有呼吸周期均在正压范围内持续气道正压CPAP,呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEPPEEP,CPAP/PEEP的作用：,①增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散； ②使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅； ③对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响； ④改善V/Q的比例； ⑤增加肺顺应性，减少呼吸功双水平气道正压（BiPAP）,S/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV,参数调节,EPAP:4cmH2O逐渐上调 保证患者有效触发(COPD) FiO2 与EPAP配合,保证SpO292%-95%(ARDS) 保证SpO290%-95%(COPD) IPAP:8cmH2O逐渐上调 使VT维持在8-10ml/kg，RR<30次/分 PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD),5-10min逐步上调至目标水平,其他参数,Trise:IPAP上升时间 Tinsp:控制通气时,吸气时间 f:控制通气频率,三、无创通气的临床应用,,NPPV在不同疾病中的推荐级别,NPPV禁忌症,心跳呼吸骤停 缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难 颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形 上呼吸道梗阻,NPPV相对禁忌症,无法配合NPPV 紧张、不合作或精神疾病 严重酸中毒或低氧血症 近期食道或上腹部手术、肠梗阻 合并严重肺外脏器功能不全 消化道大出血、血流动力学难以维持,四、无创通气注意事项,,患者教育,接受无创通气的作用和必要性 经鼻深慢呼吸 可能会出现的各种感觉，消除恐惧感 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 尽可能长时间行无创通气 提醒咳痰 允许饮水、进食、必要的交流 教会患者和家属如何迅速摘下面罩 教会家属如何监测通气效果,适应性连接,患者体位半卧位，让患者胸廓舒展 三个步骤1、将面罩正确置于患者面部2、连接、开动呼吸机3、正确地用固定带固定鼻/面罩——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,,床旁监测内容,常见不良反应,,排痰障碍 睡眠时低通气 气压伤 恐惧（幽闭症）,口鼻咽干燥 面罩压迫 胃肠胀气 误吸,1.痰液粘稠怎么办?,保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,吸入气湿化 正常的湿化机制,温度－37℃ 湿度－100 ％ 含水量－44mg/L,吸入气体湿化的重要性,何时需要将吸入气体湿化氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、气管切开吸入气体湿化不充分的后果,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,湿化的实现,湿化器 (加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,痰（血）痂,,非加热湿化器 (鼓泡式),雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。

与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水不适于痰多粘或气道有出血的病人,湿化液选择,蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 α-糜蛋白酶稀释液,呼吸机环路更换频率,建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道,2.人机不同步的处理,吸呼气触发不良 应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision) 选择同步性能较好的模式(如PSV+PEEP) 合理使用PEEP 模式参数设置不合理 给予足够的压力支持水平 根据患者需求合理调节吸气压力上升时间,漏气的处理,关于患者的处理 更换合适类型和尺寸的面罩 用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔 急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩 重新固定面罩 维持合适的面罩张力 缺齿患者尽量佩戴假牙 在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布,关于机械通气的报警,输入能源报警停电、气源故障（无输出或低于某以水平）。

控制回路报警控制参数不相容(反比、超出范围)、时序失效、阀失灵、传感器故障、内回路漏气等，停机 输出参数报警压力、容量、时间( f，Ti 、Te2，窒息报警)、吸入气体(温度、氧浓度)、呼出气体(CO2浓度)临床使用注意事项,备机时，常规例行检查，潜在风险？ 电源气源检查：风险较多、断气断电？ 气密性检查：内、外气路和插管漏气？ 压力上限：不准或失灵，机械的？ 呼气分钟通气量上、下限:漏气/自主？ 窒息报警：脱管、病人没有呼吸响应？ 触发灵敏度：不准或误触发？ 吸气压力水平：平稳、准确？ 吸入氧浓度：准确度高于5%，阀、混合器故障、氧电池监测？ 吸、呼流量：准确度优于5%、线性好？,,,NPPV成功的表现,感觉面罩呼吸比较舒适 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 较明显的胸廓起伏 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善,NPPV失败的表现,病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善 出现新的症状或并发症 气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍 患者严重不耐受 血流动力学不稳定 意识状态恶化,谢谢！,。