肠道门诊诊疗流程图.doc

腹泻门诊诊疗规程（草稿）一. 诊断步骤诊断是腹泻门诊工作的基础和前提，许多疾病早期均有腹痛腹泻等非特异症状，应避免“大病小治”，防止误诊，漏诊1. 病史主要内容包括：发病时间、腹痛部位及性质、腹泻次数、大便形状，及是否有伴随症状如恶心，呕吐，畏寒、发热及口渴等脱水症状相关内容：是否有明确（或疑似）不洁饮食史及时间；是否同餐者有类似症状；糖尿病、高血压、肾功能不全、前列腺增生、青光眼等主要病史；月经史；药物过敏史；治疗经过2. 查体重点包括：体温等一般生命体征；是否有脱水相关体征（如皮肤及眼球弹性）；腹部查体（腹肌紧张度，压痛反跳痛，肠鸣音等）3. 辅助检查大便常规（必做）正常大便不应有红细胞，白细胞数量小于3/HP白细胞数量大于5/HP应考虑肠炎，如伴有少量或中等量红细胞，肠炎可能性更大如有吞噬细胞应高度怀疑痢疾杆菌、空肠弯曲菌等侵袭性细菌感染，建议进一步作大便培养如有大量红细胞甚至血便应高度怀疑急性出血性疾病（详见鉴别诊断）有时大便常规改变与病情不成比例，如大量水样便时大便常规通常无明显异常(疑似霍乱应做快诊)血常规血象增高且伴有中性粒细胞比例增加通常表明细菌性血流感染（包括毒血症），但应注意血液浓缩及应用皮质激素的可能。

血象无明显异常也不能排除细菌性食物中毒（单纯摄入细菌毒素或非侵袭性细菌感染）腹透，CT, 淀粉酶，血生化，肝肾功，妊娠试验等根据病情选作二. 临床诊断急性胃肠炎：各种原因导致的急性胃肠粘膜炎症通常表现为急性起病，阵发性腹部绞痛，恶心，呕吐，腹泻，可伴有发热急性肠炎：以腹痛，腹泻为主要临床表现，大便常规有多量白细胞细菌性食物中毒：是进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病，包括细菌感染和毒素中毒两个过程多表现为急性胃肠炎，肉毒杆菌中毒表现为神经型同餐者短期内集体发病有重要诊断价值常见病原体有：沙门菌，副溶血弧菌，大肠杆菌，金葡菌，腊样芽孢杆菌等病原学诊断有赖于可疑食物或泻吐物细菌培养三. 鉴别诊断鉴别诊断对于肠道门诊工作非常重要，必须逢泻必鉴腹痛，呕吐症状明显者应考虑胰腺炎（持续腹痛伴后背放射痛，剧吐，脐偏左或右压痛，可有反跳痛，通过淀粉酶鉴别，注意血清淀粉酶值的时间变化规律），肠穿孔（腹部巨痛，伴反跳痛，肌强直，通过腹透鉴别），胆系疾病（多有黄疸，莫菲征阳性，B超有助于鉴别），泌尿系炎症结石（肾区叩痛，尿常规明显异常），阑尾炎（转移性右下腹痛，腹膜炎体征，腹部B超可鉴别），炎性肠病（需肠镜鉴别），腹型过敏性紫癜（黑便血便或大便红细胞显著增多），肠梗阻（肠涨气，肠鸣音变化，后期停止排便排气，影像学明确诊断），妇科急诊（注意月经周期是否规律）等。

黑便应考虑上消化道出血可能血便或潜血强阳性者应考虑急性出血坏死性肠炎和缺血性肠病急性出血坏死性肠炎是C型产气荚膜芽孢杆菌感染，导致肠组织出血坏死以急性胃肠炎为主要表现，腹痛明显，但出现血便，可有腹水及腹膜刺激征确诊往往需要剖腹探查，以内科治疗为主缺血性肠病多见于老年人，既往有动脉硬化，房颤等心脑疾病早期往往症状轻微，多以腹痛，大便隐血为首发表现，后可出现血便需要肠镜检查，预后查，一旦确诊需外科手术治疗慢性腹泻应考虑功能性胃肠病胃肠型感冒多由科萨奇病毒或ECHO病毒等肠道病毒感染所致，以发热等全身症状为主，腹部体征轻微，腹泻次数通常较少，大便常规轻度异常四. 治疗1. 病人应卧床休息，消化道隔离能进食者，鼓励其多饮ORS, 或糖盐水，急性期以流质或半流质易消化食物为主，后期逐渐过渡到正常饮食大量血便或呕吐剧烈者应暂时禁食2. 一般治疗 静脉补充足够水分，维持酸碱、电解质平衡腹痛明显者可肌注山莨菪碱（注意副作用及禁忌症）；恶心呕吐者一般不主张应用止吐剂特别是中枢止吐剂，可予VB6或抑酸剂，对于恶心呕吐症状明显者可酌情使用甲氧氯普胺发热者慎用解热镇痛剂，以防虚脱对于寒颤发热等毒学症状明显者，在使用足量抗生素的前提下可应用小剂量皮质激素。

3. 病原治疗 一般病例无需抗菌治疗，对于高热，泻吐症状明显，粘液血便者可酌用抗菌药物，通常选用喹喏酮类，头孢菌素或氨基糖甙类（注意其耳肾毒性）4. 其他治疗 蒙脱石有助于减轻腹泻次数，保护胃肠粘膜，对于轻中度腹泻有一定疗效微生态制剂补充肠道益生菌，恢复肠道稳态，有利于腹泻恢复，避免出现抗生素相关腹泻，特别适用于儿童和老年患者，活菌制剂须注意避免与抗生素同时使用蒙脱石及微生态制剂均可用于孕妇及哺乳期妇女腹泻治疗 . . . 腹泻的原因非常复杂，不一定由肠道炎症引起其他一些疾病的早期表现不典型，有时可只表现为慢性腹泻例如：　　1．糖尿病：糖尿病引起的腹泻与其导致的胃肠道植物神经病变有关腹泻呈顽固性、间歇性，发作时间可为几天至几周；间歇期可为数周至数月，腹泻昼夜均可发生，约5%的腹泻病人同时有脂肪泻　　2．甲亢：甲状腺机能亢进症患者由于肠道蠕动快，消化吸收不良而出现大便频繁甚至腹泻，大便一般呈糊状，含较多未消化食物　　3．肝癌：以腹泻为首发症状的肝癌并不少见肝癌患者的肝脏解毒功能下降，肠黏膜在有害化学物质的刺激下产生肠毒素，促使肥大细胞增殖，释放组织胺，使肠黏膜变性水肿，通透性增加，对水分的重吸收减少，致大量水分排入肠腔引些腹泻。

　　4．大肠癌：大肠癌多数发生在中年以后，位于左侧结肠者常为环状生长，伴有排便习惯改变当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，可表现为腹泻、血便和里急后重，尤其是肿瘤位于直肠者，主要表现为血便、排便次数增多、排便不畅和里急后重　　5．克隆病：又称节段性肠炎，发病年龄主要在20—40岁，起病缓慢，以腹痛、腹泻开始，逐渐加重，大便稀或水样，常无脓血病变肠段的炎症、蠕动增加及继发肠道吸收不良是引起腹泻的主要原因多为间歇性发作，病程后期呈持续性　　6．溃疡性结肠炎：女性多于男性，起病可急可缓，症状轻重不等，腹泻系在炎症刺激下，肠蠕动增加及肠腔内水、钠吸收障碍所致轻者每日排便3－4次，或腹泻与便秘交替；重者排便次数频繁，粪便多为糊状，混有黏液、脓血　　本病可有结节性红斑、虹膜睫状体炎、关节炎等肠道外表现引起慢性腹泻的原因还有很多，如肠结核、肠道真菌感染、慢性细菌性痢疾、药物等出现腹泻时，如果原发疾病的表现较为典型，则比较容易诊断；如果原发疾病的表现不典型，就比较容易误诊，有时误诊会长达数月或数年　　因此，出现慢性腹泻不可掉以轻心，应当进行认真的检查，只有查清病因，才能得到正确的治疗反之，仅对慢性腹泻给以对症治疗，效果往往较差，甚至还会延误病情，失去治疗的时机。

一.急性腹泻的病因分类　　（）急性肠道疾病细菌性食物中毒（１）沙门菌属性食物中毒（２）金黄色葡萄球菌性食物中毒（３）变形杆菌性食物中毒（４）嗜盐菌性食物中毒（５）肉毒中毒（６）致病性大肠杆菌性食物中毒（７）绿脓肝菌性食物中毒（８）韦氏杆菌（耐热型）性食物中毒（９）真菌性食物中毒　　急性肠道感染（１）病毒性肠炎（２）急性细菌性痢疾（３）霍乱副霍乱（４）空肠弯曲菌性肠炎（５）侵袭性大肠杆菌肠炎（６）耶尔森肠炎菌性肠炎（７）金黄色葡萄球菌性肠炎假膜性肠炎（８）白色念珠菌性肠炎　　急性肠寄生虫病（１）急性阿米巴痢疾（２）人芽囊原虫病（３）急性血吸虫病急性中毒植物类急性中毒动物类急性中毒化学毒剂急性中毒药物刺激及毒性反应　　全身性疾病急性全身性感染过敏性紫癫变态反应性胃肠病尿毒症甲状腺危象肾上腺皮质功能减退症二.机 理　　腹泻的发病基础是胃肠道的分泌消化吸收和运动等功能障碍，以致分泌量增加、消化不完全、吸量减少和（或）动力加速等，最终导致大便稀薄，次数增加而形成腹泻可根据腹泻发生的环节将发病机理分为：l 高渗性腹泻 当食糜到达屈氏韧带时，由于食物已被吸收或稀释，电解质含量趋向定，故肠内容物呈等渗状态，其渗透压主要由电解质构成。

如果摄人的食物或药物高渗，而不能吸收，则血浆中的水分通过肠壁进人肠腔，直到肠内容物被稀释成等张为止肠腔存留大量的液体，可刺激肠运动而引起腹泻，如高渗药物：硫酸镁硫酸钠；制酸药：氧化镁氢氧化镁；脱水剂：甘露醇山梨醇；去氨药：乳果糖等高渗性食物主要是某些碳水化合物，由于水解酶的缺乏或其他因素，而不被部膜吸收而形成高渗性腹泻高渗性腹泻的特点为：①禁食或停药腹泻停止；②粪便中含未经消化或未被吸收的食物或药物l 吸收障碍性腹泻 肠荡膜病损吸收功能减少，或肠部膜的吸收面积减少，便引起腹泻肠动膜损伤性疾病如：病毒或细菌感染性肠炎、炎性肠病、放射性肠炎、成人乳糜腹泻等肠吸收功能障碍，水电解质在肠道内积存或分泌增加，使引起腹泻胆汁酸和脂肪酸吸收不良，常刺激肠粘膜分泌减少水电解质的吸收，可引起水样泻肠段切除，由于吸收面积减少，而引起腹泻，如短肠综合征吸收障碍性腹泻的特点为：①禁食可减轻腹泻；③粪便渗透压由未被吸收的电解质或其他物质组成l 分泌性腹泻 肠道分泌量增加，超过吸收的能力时，可导致腹泻，称为分泌性腹泻胃肠道分泌大量电解质和水，分泌机理相当复杂分泌性腹泻的特点：①肠部膜细胞结构本正常；②肠腔液与血浆渗透压相同；③粪便量大且呈水样，便质无脓血或过多的脂肪；④禁食减少腹泻也不加重腹泻。

l 运动性腹泻 某些疾病、药物或胃肠道手术，可使肠蠕动增加，肠内容物通过过快，与肠荡膜接触时间过短，使吸收减少，而导致腹泻也见于神经精神因素：精神刺激可引起肠蠕动增快，而出现腹泻肠易激综合征，腹腔和盆腔炎症，可反射性的引起肠蠕动增加而致腹泻；内分泌激素的影响：甲状腺功能亢进，肾上腺危象，类癌综合征；胃肠道食糜运送限制，功能发生障碍，如胃大部切除术及幽门回盲括约肌或肛门括约肌切除后，摄人食物过快，通过胃肠道而引起腹泻胃肠道运动功能紊乱所致腹泻的特点：①粪便稀烂或水样无或少炎性细胞；②肠鸣音亢进可伴有腹痛三.病史急性腹泻的流行病学及进餐情况，对诊断具有非常重要的意义急性细菌性痢疾，常在夏秋季发病，可有痢疾的接触史细菌性食物中毒、化学毒物中毒或其他食物中毒，常在集体中暴发，或同餐者在短期内先后发病由变态反应引起的腹泻，可伴有尊麻疹，血管神经性水肿及嗜酸性粒细胞的增多，以发热起病的急性腹泻，须注意急性全身性感染小儿夏秋季流行性腹泻，经多次便培养未发现致病菌可能为病毒性腹泻腹部大手术，长期应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或抗癌药物治疗的衰弱患者，出现顽固性腹泻，粪便由稀糊状变为黏液状或浓血样，可能为白色念珠菌性肠炎。

腹泻的伴随症状常有助于提示诊断结肠性疾病：常伴下腹疼痛，排便后腹痛往往减轻或消失小肠病变：疼痛常在脐周或右下腹，腹泻之后腹痛一般不缓解腹泻伴有里急后重，提示直肠与乙状结肠疾病腹泻伴有发作性绞痛，局限性腹胀与肠蠕动亢进提示不完全性肠梗阻，可见于肠结核克罗恩病：小肠不断改进性淋巴瘤，结肠直肠癌等无腹痛的慢性腹泻：常为非炎症性病变，如吸收不良综合征，大部分肠切除术后，慢性消化不良伴有食欲缺乏食欲者，见于慢性胆道疾病成人脂肪泻，则表现为食欲亢进体格检查腹泻常为某些疾病的症状体格检查常可发现原发病的体征急性腹泻常有脱水的体征，如眼窝下陷、皮肤干燥而缺乏弹性小肠吸收不良综合征，可有营养不良的表现，甚至呈不断改进病质状态不完全性肠梗阻引起的腹泻，腹部可见到肠型及蠕动波肠呜音亢进腹部压痛，溃疡性结。