骨不连-课件.ppt

骨折延迟愈合与骨不连骨折延迟愈合与骨不连Delayed Union and Nonunion of Fractures成人常见骨折临床愈合参考值成人常见骨折临床愈合参考值摘自《四肢骨不连外科学》曾炳芳、摘自《四肢骨不连外科学》曾炳芳、2019年年 骨折经过治疗，超过通常愈合骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般为所需要的时间（一般为4-84-8月），骨月），骨折断端仍未出现骨折连接折断端仍未出现骨折连接（八年制外科学、（八年制外科学、20192019年）年） 超过超过3 3个月以上个月以上X X片显示骨愈合片显示骨愈合指征低于正常的同类骨折者指征低于正常的同类骨折者（四肢骨不连外（四肢骨不连外科学、曾炳芳、科学、曾炳芳、20192019年）年）定义：骨延迟愈合定义：骨延迟愈合 骨折骨折9 9个月未愈合，且个月未愈合，且3 3个月以上无愈合个月以上无愈合迹象迹象（美国（美国FDAFDA、、20192019年）年） 骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（延长治疗时间（8 8个月）仍达不到骨性愈合个月）仍达不到骨性愈合（八年制外科学、（八年制外科学、20192019年）年） 骨折在骨折在6-86-8个月后愈合失败个月后愈合失败（洛克伍德（洛克伍德- -格林成人骨格林成人骨折、折、20092009年）年）定义：骨不连定义：骨不连病病 因因◆全身性因素全身性因素： 吸烟、药物、全身营养、年龄、糖 尿病、肥胖、酗酒、热量摄入不足 等病病 因因◆局部因素局部因素： 固定不稳 骨折断端血供受损 骨端接触不良和骨缺损 感染 医源性因素骨不连的生物学机制骨不连的生物学机制血肿机化期纤维骨痂期骨性骨痂期新骨塑形期局部血肿肉芽、纤维组织机化矿物质沉着化血管进入成骨细胞进入刺激成骨编织骨板层骨骨不连的生物学机制骨不连的生物学机制◆◆骨痂形成和钙化障碍骨痂形成和钙化障碍 ●病因：放疗、化疗、VD缺乏、Nsaids ●细胞激惹-分化-钙化环节 ●重启障碍骨不连的生物学机制骨不连的生物学机制◆◆区域性加速现象低下（区域性加速现象低下（RAP）） ●病因：某些疾病如DM、神经损伤 ●X线示骨质稀梳，ECT示局部冷相 ●骨痂形成与RAP分离现象骨不连的生物学机制骨不连的生物学机制◆◆异常分化异常分化 ●病因：转移性肿瘤、技术因素（50%） ●成骨C、成软骨C 成纤维C、成FC骨不连的生物学机制骨不连的生物学机制◆◆骨改建与塑形异常骨改建与塑形异常 ●骨改建：编织骨 板层骨，BMU ●骨塑形：Wolff定律、机械刺激窗口效应（MSW）分分 类类Weber-Cech（（1976））血供丰富：有活性的骨不连血供丰富：有活性的骨不连血供不良：无活性的骨不连血供不良：无活性的骨不连象足形象足形马蹄形马蹄形营养不良性营养不良性扭转楔形扭转楔形粉碎性粉碎性骨缺损性骨缺损性萎缩性萎缩性分分 类类Ilizarov分分 类类临床分类临床分类肥大性骨不连肥大性骨不连营养不良性骨不连营养不良性骨不连萎缩性骨不连萎缩性骨不连感染性骨不连感染性骨不连假关节性骨不连假关节性骨不连骨缺损性骨不连骨缺损性骨不连肥大性骨不连肥大性骨不连◆◆病因：病因：生物力学因素 骨断端稳定性差，存在较大微动◆◆特点：特点：骨断端血供好，生物活性高，成骨能力强，断端充填纤维或纤维软骨组织◆◆X片：片：骨断端大量骨痂，但未矿化肥大性骨不连肥大性骨不连◆治疗治疗 ●治疗相对容易 ●原则：增强固定的稳定性增强固定的稳定性，适合微创 ●无需对局部骨痂过多干预，如：植骨、断端清理等术前术前 单纯换粗钉后单纯换粗钉后3 3月月萎缩性骨不连萎缩性骨不连◆◆病因：病因：生物学因素 骨断端缺血◆◆病生：病生：缺血 无成骨活性 再血管化 骨吸收 骨萎缩、骨硬化◆◆特点：特点：骨断端血供好，无任何骨痂形成，骨折端变细，皮质菲薄◆◆X片：片：骨断端萎缩、骨皮质变薄、断端鼠尾状、骨质疏松萎缩性骨不连萎缩性骨不连◆治疗治疗 ●侧重点：生物学、生物力学 ●生物学：硬化骨钻孔、松质骨小骨条植骨，少用带血管蒂骨移植术 ●生物力学：内外固定，骨质疏松 ●大段硬化骨的处理：保留OR切除营养不良性骨不连营养不良性骨不连◆◆病因：病因：断端缺血、接触不良或牵引分离◆◆病生：病生：无增生及萎缩效应、骨硬化◆◆特点：特点：过渡状态，双向演变◆◆X片：片：骨断端轮廓及周径正常，无骨痂形成营养不良性骨不连营养不良性骨不连◆治疗治疗 ●原则：增加接触面积 ●方法：断端加压、植骨 ●断端整齐无缺损者，可单纯行闭合复位内固定术感染性骨不连感染性骨不连◆◆病因：病因：外伤性、血源性◆◆病生：病生：脓液浸泡、腐蚀骨块、栓塞血管、形成死骨死腔◆◆X片：片：虫蚀样改变，局部密度增高，伴有骨膜反应感染性骨不连感染性骨不连◆治疗治疗 ●最困难 ●感染性骨不连转无菌性骨不连：细菌培养、彻底清创、去除感染骨与死骨、抗生素液冲洗、消灭死腔、全身用抗生素，观察期 ●感染性骨不连转骨缺损性骨不连：大段切除、Ilizarov技术+显微外科缺损性骨不连缺损性骨不连◆◆病因：病因：创伤、手术、肿瘤等◆◆诊断：诊断：骨缺损-骨干全周径的2cm以上◆治疗治疗 ●前提：是否伴软组织缺损 ●单纯骨缺损：单纯髂骨植骨、带血管的骨瓣移植、Ilizarov骨延长技术 ●伴软组织缺损：骨移植+皮瓣移植假关节性骨不连假关节性骨不连◆◆病因：病因：固定不稳、过早活动◆◆病生：病生：类似肥大性骨不连，骨增生+假关节囊+滑膜◆◆特点：特点：形成时间久，症状少◆◆辅查辅查：：ECT示冷间区假关节性骨不连假关节性骨不连◆治疗治疗 ●原则：类似于肥大性骨不连，清理假关节、断端植骨恢复长度、内外固定 ●Ilizarov观点：无需清理假关节，主张缓慢加压治疗骨不连的外科技术治疗骨不连的外科技术◆◆断端清理断端清理◆◆植骨术植骨术◆◆注射疗法注射疗法◆◆显微外科显微外科◆◆骨皮质剥脱术骨皮质剥脱术◆◆固定：断端加压固定：断端加压-牵引技术牵引技术断端清理断端清理◆骨断端清创：骨断端清创：死骨、硬化骨、感染死骨、硬化骨、感染◆疏通髓腔疏通髓腔◆皮质骨钻孔皮质骨钻孔骨移植技术骨移植技术◆移植骨移植骨 ●要求要求：骨再生、骨诱导、骨传导：骨再生、骨诱导、骨传导 ●分类分类 解剖：皮质骨、松质骨解剖：皮质骨、松质骨 种属：自体骨、同种异体、异种骨、人工骨、复合骨种属：自体骨、同种异体、异种骨、人工骨、复合骨 血供：无，带肌蒂血供：无，带肌蒂/筋膜蒂筋膜蒂/血管蒂，吻合血管骨移植血管蒂，吻合血管骨移植 成分：全骨、骨膜、脱钙异体骨成分：全骨、骨膜、脱钙异体骨 形状：骨泥或骨粉、骨粒、骨条、骨块、骨板形状：骨泥或骨粉、骨粒、骨条、骨块、骨板注射与显微疗法注射与显微疗法◆造血干细胞、骨髓基质干细胞造血干细胞、骨髓基质干细胞（（BMSCs）） 注射与显微疗法注射与显微疗法◆骨形态发生蛋白（骨形态发生蛋白（BMP）） 显微外科显微外科骨皮质剥脱术骨皮质剥脱术断端加压牵张技术断端加压牵张技术治疗中的思维误区治疗中的思维误区◆植骨块越大越好植骨块越大越好 例如：骨栓髓内植骨◆钢丝捆绑导致骨不连钢丝捆绑导致骨不连 所谓的电解反应、血供阻断效应治疗中的思维误区治疗中的思维误区◆原有的固定物必须更换原有的固定物必须更换 ●断端活化处理技术：植骨、皮质骨剥脱、断端清理、微创植骨、骨髓注射 ●断端稳定技术：张力侧附加钢缆、附加钢板、阻挡钉、外固定架等治疗中的思维误区治疗中的思维误区◆只有开放手术方能治疗骨不连只有开放手术方能治疗骨不连 ●固定牢靠的营养不良性、肥大性骨不连 ●微创植骨、注射疗法等 ●高能震波、直流电、磁疗等治疗中的思维误区治疗中的思维误区◆所有骨不连都要植骨所有骨不连都要植骨 ●大多数肥大性和假关节性骨不连，无需恢复解剖长度者 ●Ilizarov加压-牵张原理。