(药剂科)医疗质量管理与持续改进相关目标与质量考核标准.docx

药剂科医疗质量评价体系与考核标准一、质量管理相关目标（一）质量管理相关目标1. 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范2. 药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务3. 建立突发事件药品供应与药事管理机制4. 建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进5. 建立临床药师制，开展临床药学工作健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案6. 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药7. 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管8. 不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、 失效药品， 不生产、 销售、使用未经批准的制剂。

9. 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意二）相关评价指标1. 处方合格率≥ 95％2. 药品帐物相符率 100%3. 处方调配差错率＜ 1/10000 4. 取药服务窗口等候时间≤ 10 分钟5. 抗菌药物销售比率占全院药品销售≤ 25％6. 药品报损率（按金额计） ：中成药与西药＜ 0.2%，饮片＜0.5%7. 患者对服务满意度≥ 90％三）质量考核标准项目 质量考核内容及标准 评分方法贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规查制度汇编与学习记录及会议记录无制度汇编扣 5 分；无考核印证扣 2 分；定》、《处方管理办法》等有关法律、法规和规范无药事会记录扣 2 分组织 独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库） 、临现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看科室设置是否健全； 1 处未独立与 床药学室、信息资料室设置扣 2 分制度 建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求 查健康档案，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目是否符合从业药事人员体检要求，缺一年的体检资料扣 5 分；缺 3 人以上的体检档案扣 1 分执行《处方管理办法》 ，要求处方合格率≥ 95% 。

随机抽查门诊处方 100 张按《处方评分标准（试行） 》，对处方质量进行评分合格率每下降 5% 扣 5 分(不足 5% 按 5% 计算)每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施1.查《处方评价表》 ，看处方点评工作是否开展；未开展处方点评工作扣 5 分动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改2.查药房是否有不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预进意见警并提出改进意见；药房无不合理用药处方登记扣 3 分，无更改意见扣 2 分严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；1.现场检查调剂过程，看调剂操作是否符合规范；每发现一人四查十对不到位处方 处方调配差错率＜ 1/10000 ；中药调配称量准确， 饮片调 扣 2 分与 剂分量包装误差率不超过± 5% 2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；无差错登记本扣 2 分；严重差调剂 错造成纠纷按医院相关规定处理3.统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确调配差错率超过 1/10000 扣 5 分；中药调剂误差超过± 5% 扣 1 分门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率 100% ；不使 1.抽取的 50 张处方进行核查，看是否实行双签名；处方调剂双签率每下降 5%用非药学专业技术人员从事药学技术工作。

扣 0.5 分2.统计发药复核率， 看发药复核比率能否达到 100% ；1 张处方未复核扣 0.5 分3.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现 1 例非药学人员调配药品扣 20 分建立全肠道外营养 （TPN ）和肿瘤化疗药物静脉配制室 现 场查看相关科室；一项未做到扣 2 分患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥ 90% 平均下降 1%扣 5 分制定“基本用药目录”及“药品处方集 查阅“基本用药目录”及“药品处方集，”看是否按要求制订；未制订各扣 1 分药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规范；一项不符合要求扣 2规范》药库配备保证药品质量的设施；药库实行色标管 分采购 理，药品分类存放与药品质量合格率 100% （含中药饮片及普通制剂） ，不使 查看合格品区药品质量及自制制剂质量报告；每发现销售一种不合格药品扣 30保管 用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使 分用未经批准的制剂按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审 查阅工作流程，看药品采购是否按计划采购；计划是否实行逐级审批未实行批；签订药品购销合同；逐级审批扣 5 分；未签订《合同》扣 3 分；药品由药剂部门统一采购， 本院其他部门严禁采购药品；1.抽查 10 种药品的入库凭证， 看有否未经药剂部门采购的药品； 发现一种药品采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过 2不是经过药剂部门采购的扣 5 分。

种；库存药品合格率 100% ； 2.看有无超“一品两规”采购药品现象； 有超“一品两规”采购药品（特殊情况除外）医院使用的消毒药械有卫生部卫生许可批件，并复印交扣 1 分3.抽查 5 家药品经营企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录，看合格率能药品账物相符率 100% ，企业相关资质证照齐全，药品 达到多少；合格率每下降 5% 扣 2 分价格是否按规定加成4.抽查仓库 5 种药品，查看账物相符率；每发现一次账物不相符，扣 2 分5.查看使用中的消毒药械，无卫生使用许可证每次扣 5 分，未交复件到院感科每次扣 3 分6.抽查 5 种药品价格，查看是否按规定加成；每发现一种药品价格未按规定加成，扣 2 分7.抽查 3 个企业资质 （必含 1 个消毒剂企业） ，看资质是否符合要求； 每发现一个企业证照不齐全，扣 10 分按规定对库存药品进行盘点；药品报损率（按金额计） ：抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损中成药与西药＜ 0.2% ，饮片＜ 0.5% （废）率达到多少；药品报损（废）率超过标准扣 5 分成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻抽查 20 张麻醉药品处方、 20 张精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理特殊 醉药品和精神药品管理规定， 实行“五专”管理；毒性药品 情况，看麻醉药品、精神药品、毒性药品的保管、处方、发放是否符合要求；药品 管理是否规范。

保管、处方、发放 1 处不符合要求扣 1 分管理放射性药品是否有登记制度 查看登记记录本；每发现一次药品未登记扣 2 分开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备 4 名以上 1. 查阅临床药师名单及工作记录， 看临床药师配备数量； 临床药师配备数未达专职临床药师，建立临床药师制并履行职责，落实临床4 名扣 5 分；药师培训工作计划2. 查阅本机构临床药师培训规划或计划， 看计划是否制订； 未制定临床药师培训工作计划扣 1 分3. 开展业务讲座，进行培训；未开展药师培训工作扣 2 分4、开展药师查房工作，制定个体化给药方案工作未开展扣 5 分成立 ADR 工作小组并有工作记录， 落实药物不良反应监 查 ADR 工作记录和查原始报告记录， 看是否建立两种记录 未开展 ADR 监测，临床测报告制度并按要求报告 ADR 例数 扣 10 分；无 ADR 记录扣 5 分药学 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；未设立药学咨询工作 发布《药讯》四期窗口扣 2 分2.有无咨询记录；无咨询记录扣 1 分3.查《药讯》，看是否每年 4 期；少一期《药讯》扣 2 分。

开展治疗药物浓度监测（ TDM ） 查 TDM 开展情况和工作记录， 看是否按规定要求进行监测； 未开展 TDM 工作扣 5 分1.取药窗口等候时间≤ 10 分钟 超过等候时间扣 2 分；相关指标2.药品收入占医疗总收入比例≤ 45 ％ 每超出标准 1%扣 5 分（不足 1% 按 1% 计算）3.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥ 90 ％ 每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降 1% 扣 5 分医疗服务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医 少开展一次扣 10 分；安全和指 疗服务安全意识令性任务 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷 未及时报告和处理扣 20 分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府 未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20 分；组织的社会公益性活动1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质科室质量量形成的全过程环节质量控制、终末质量控制、评价科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50% 。

管理小组是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35%职责2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50% 进行检查和指导；年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，科室医院针对问题提出控制措施并指导实施；感染管理3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院小组职责感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理二、患者安全目标管理质量考核内容及标准 评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序健全与完善各科 每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；室（各部门）患者身份识别制度。

在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前， 必须严格执行查对制度， 应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通， 执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU。