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妇产科临床处理指南- 妊娠恶心呕吐52 号公告 2004 年 4 月妊娠恶心呕吐是一种同时影响孕妇与胎儿健康的常见症状它会降低孕妇的生活质量，也显著增加卫生保健成本并由于在妊娠早期“孕妇晨吐”很常见，妊娠恶心呕吐容易受到卫生保健人员和孕妇的极度轻视（1）而缺乏治疗一研究者发现，在随后因严重恶心呕吐未受到任何止吐治疗而终止妊娠的孕妇中，不足50% 的孕妇呼叫过妊娠恶心呕吐的求助热线（2,3 ）在接受治疗的孕妇中，90%提供的养生之道也不可能是有效的此外，有些孕妇是因为担心安全而不寻求治疗（4）然而，一旦妊娠恶心呕吐症状进展，治疗会变得更加困难，因此早期治疗可预防更严重的并发症，包括住院（5）轻微的妊娠恶心呕吐可通过生活方式和饮食改变来缓解， 安全有效的治疗对更严重的病例有效孕妇对自身症状严重性的认识在判断是否治疗、 何时以及如何治疗妊娠恶心呕吐方面起决定性的作用更为重要的是， 妊娠恶心呕吐应和其他原因引起的恶心呕吐相鉴别本文旨在回顾妊娠恶心呕吐诊断和管理方面的最佳证据定义和发病率是一种影响到 70%-85% 妊娠妇女常见症状（ 6）在妊娠妇女中， 50% 同时有恶心与呕吐症状， 25% 只有恶心症状， 25% 无恶心呕吐等不适症状（7,8 ）。

一项研究以每天恶心呕吐持续时间（少于1 小时为轻度，超过 6小时为重度）和呕吐、干呕的次数（最多 2 次为轻度和中度，超过5 次为重度）的评估为标准，划分妊娠恶心呕吐的严重程度（ 1）虽然这些分类确认了妊娠恶心呕吐症状上的连续性划分，但这种分类可能对临床治疗无益处患者对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿可能更影响临床治疗决策从流行病学角度来看，妊娠剧吐似乎代表着妊娠恶心呕吐系列症状的危重程度（9）妊娠剧吐的发生率约为0.5%-2% 发病率的报道因诊断标准的不同和研究人群的种族差异而不同 妊娠剧吐没有一简单公认的定义；它是基于典型临床表现却无法由其他疾病解释的排除性临床诊断（10）最常引用的诊断标准为：与其他原因无关的持续性呕吐，可测到急性饥饿（通常伴有大量尿酮体），和一些间断性的体重减轻，通常至少减轻5% 的孕前体重（ 11）也可能伴随电解质、甲状腺、肝功能的异常 妊娠剧吐是导致早孕期住院的最常见疾病，是仅次于早产的孕期最常见住院治疗原因（12,13）鉴别诊断恶心呕吐开始的时间很重要： 几乎所有受影响的妇女都在孕9 周前出现恶心呕吐症状当患者在孕 9 周之后首次出现恶心呕吐， 要认真考虑与下述疾病进行鉴别（见下表）。

要寻找怀孕前与恶心呕吐相关的慢性病史（如：胆石症、糖尿病患者植物神经功能紊乱）与激素-受体相互作用的孟德尔疾病（14）以及线粒体病（15）相关的罕见妊娠剧吐病例表明，至少有一部分的剧吐是由于妊娠期个别疾病状态的暴露或恶化引起的 妊娠期恶心呕吐的鉴别诊断 胃肠道疾病 胃肠炎 胃痉挛 贲门失驰缓症 胆道疾病 肝炎 肠梗阻 消化道溃疡 胰腺炎 阑尾炎 泌尿生殖道疾病 肾盂肾炎 尿毒症 卵巢扭转 肾结石 子宫平滑肌瘤变性 代谢性疾病 糖尿病酮症酸中毒 卟啉病 阿狄森氏病 甲状腺功能亢进 神经失调 假性脑瘤 前庭病变 偏头痛 中枢神经系统肿瘤 其他 药物中毒或过敏反应 心理性 妊娠相关性疾病 妊娠期急性脂肪肝 子痫前期一些化验结果会揭露由其它疾病引起的妊娠恶心呕吐症状腹痛不是妊娠恶心呕吐的主要特征； 妊娠恶心呕吐除了干呕之后的轻微上腹部不适外，不会出现腹部疼痛或压痛 ，却是许多其他与恶心呕吐相关疾病的体征头痛不是妊娠恶心呕吐的特征异常的神经系统检查提示原发性神经系统紊乱是引起恶心呕吐的原因，虽然这可能很少被作为严重妊娠恶心呕吐的结果遇到（例如：硫胺缺乏性脑病或脑桥中央髓鞘溶解） 虽然妊娠剧吐可出现提示甲状腺功能亢进的生化指标，但妊娠恶心呕吐未发现过甲状腺肿。

如果出现甲状腺肿的表现， 应怀疑原发性甲状腺疾病病因和高危因素妊娠恶心呕吐病因未明有提出包括心理倾向（16）、进化适应（ 17）和激素刺激多种学说是否某些人格类型或特定心理障碍易于患妊娠剧吐的问题已经在文献中被提及许多年 已有两种较为普遍的假说认为妊娠恶心呕吐是一种神经病理学表现： 1）心理分析理论认为，妊娠剧吐是转换或躯体化失调，以及2）妇女不能应对过重的生活压力尚没有对照研究支持这些假说近期一篇解释妊娠恶心呕吐病因的心理学理论回顾分析认为，关于妊娠恶心呕吐是由于转换失调或对压力反应异常的证据是“值得商榷的”（18）妊娠恶心呕吐反应是一种心理障碍的观念很可能已经阻碍了对其真正病因的进一步认识（19）也有人假定妊娠恶心呕吐是由一种进化适应，以保护孕妇及其胎儿免受潜在危险食物的伤害（ 20）这一理论可以解释孕妇短暂的味觉和嗅觉反感的经历适应理论支持者认为妊娠恶心呕吐是有益于妊娠健康的保护性反应然而，这一理论的临床应用可能导致对那些因妊娠恶心呕吐而生活质量降低妇女的治疗不足激素人绒毛膜促性腺激素由于人绒毛膜促性腺激素（hCG ）浓度的峰值与妊娠恶心症状出现的时间峰值存在密切的时间关系， hCG已被认为是一种产自胎盘的致吐刺激物。

几乎所有孕期甲状腺激素研究表明一过性的甲亢与妊娠恶心呕吐相关，这一事实表明了hCG的另一作用已证实hCG是孕期甲状腺的刺激物（ 21）；因为甲亢本身极少引起呕吐，这一发现将注意力重新回到hCG及其与妊娠恶心呕吐的关系上 在许多比较有与无呕吐的妇女体内非甲状腺激素的研究中，仅发现 hCG和雌二醇与之相关一些证明妊娠恶心呕吐与hCG关联性研究的失败， 可能与不同 hCG亚型相应的生物活性及妇女对致吐物刺激的敏感性不同有关hCG刺激的程度可因升高其浓度的胎盘状态（如多胎妊娠、葡萄胎））和影响激素效果的激素受体作用而改变雌激素已知的另一种影响妊娠恶心呕吐的激素是雌激素妊娠恶心呕吐在雌二醇水平升高时常见，在雌二醇水平降低时较少见（22,23）吸烟与同时降低hCG和雌二醇的水平相关（ 24），许多研究表明吸烟者不太可能出现妊娠剧吐复合避孕药丸中的雌激素被证明以一剂量依赖的方式诱发恶心呕吐（25）雌激素暴露后恶心呕吐的妇女比那些未被证实对雌激素如此敏感的妇女更容易出现妊娠恶心呕吐（26）雌激素治疗敏感的妇女比对雌激素治疗不敏感的妇女妊娠后更易出现恶心呕吐症状高危因素胎盘质量增加（如晚期葡萄胎、多胎妊娠）妇女有妊娠剧吐的风险。

其他的高危因素包括家族史（遗传学）或者既往妊娠有妊娠剧吐病史一项研究发现，大约 2/3 的妇女描述前次妊娠严重呕吐， 会在下次妊娠出现类似症状； 一半妇女描述前次妊娠症状轻微，在下一次妊娠时症状加重（7）妊娠剧吐妇女的女儿或姐妹更易有相同问题，和怀女性胎儿的妇女一样（27）另外的高危因素包括有晕动症或偏头痛病史（26）妊娠恶心呕吐对母体的影响直到 60年前， 妊娠恶心呕吐是导致孕产妇死亡的重要原因20 世纪 30年代，美国报道 85 名严重呕吐的妇女中7 名死亡（ 28）虽然现在很少见死于妊娠恶心呕吐的报道，但最近几年已有脑病、脾撕裂、食管破裂、气胸和急性肾小管坏死等严重并发症的报道（29-36）过去的 20 年已报道 33 例韦尼克氏脑病（由维生素 B1缺乏导致）与妊娠剧吐相关它常常伴随孕产妇死亡或永久性的神经系统障碍（ 29-31）除了增加住院几率（ 37,38），有些妇女经受着由妊娠恶心呕吐引起的严重心理社会学疾患，最终终止妊娠一些可以产生妊娠恶心呕吐症状的亚急性疾病已被描述，他们产生的恶心呕吐症状是可逆的，这些疾病包括抑郁症、躯体化和臆想症（16）在拨打妊娠恶心呕吐援助热线的妇女中，85% 的人表示缺乏配偶的支持（3）。

妊娠恶心呕吐对胎儿的影响孕妇呕吐对胚胎和胎儿的影响取决于疾病的严重程度轻或中度呕吐对妊娠结局几乎没有明显影响最常可检测到得结局是低出生体重儿7 项研究表明妊娠恶心呕吐不增加低出生体重儿的发生率（9,10,39-43 ）但是，有三项研究发现无妊娠恶心呕吐妇女的低出生体重儿发生率更高（41-43）无论如何，已报道妊娠剧吐妇女的低出生体重儿发生率较高（44-49）许多的研究证明，与对照组相比，妊娠恶心呕吐和妊娠剧吐妇女的流产率较低这个结果被认为是与健康妊娠中强健胎盘的形成有关，而不是呕吐的保护作用妊娠剧吐未必与后代畸形风险的显著增加有关（50）很少看到过关于怀孕期并发妊娠剧吐后儿童和妇女长期健康状况的报道虽然有报道一些胎儿死亡的， 但很罕见且通常局限于个别妊娠剧吐的病例因此，妊娠恶心呕吐甚至妊娠剧吐最常预示良好妊娠结局，这对孕妇也是一种很好的安慰临床的思考和建议许多研究混淆了妊娠剧吐和其他不同程度妊娠恶心呕吐的患者因为妊娠剧吐可能是妊娠恶心呕吐连续性发展的一部分，而且证据表明早期妊娠恶心呕吐的治疗失败会提高因妊娠剧吐住院的可能性（37,38 ），以下的讨论致力于妊娠所有阶段恶心呕吐的治疗非药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效？妊娠恶心呕吐的治疗从预防开始。

两项研究发现在受孕时服用复合维生素片的妇女不太可能需要医学治疗呕吐（51,52 ）因此，建议前次怀孕有恶心呕吐或妊娠剧吐病史的妇女在下次受孕时服用复合维生素是合理的妇女对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿会影响临床决策通常建议用休息和避免会引起症状的感官刺激以缓解妊娠恶心呕吐的初期表现常推荐少量多餐妇产科医生常常建议避免辛辣和高脂食物，禁用含铁药片， 在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白点心和饼干（53） 然而，很少有关于饮食改变能有效预防或治疗妊娠恶心呕吐的公开证据一项小规模研究表明蛋白质饮食比碳水化合物和高脂饮食更易于减轻妊娠恶心呕吐（54）一项在 27名妊娠剧吐妇女中进行250mg姜粉胶囊和安慰剂的比较性研究，发现姜减少呕吐发作（ 55）另一项 70 名患有不同程度妊娠恶心呕吐的妇女使用类似姜养生法的研究发现恶心呕吐明显改善（56）按压或电刺激手腕内P6 （或 Neguian）点已用于妊娠恶心呕吐研究，得到相互矛盾的结果绝大多数文献表明其益处，但许多研究存在明显的方法学缺陷，而且 2 项最大的、最好的设计研究表明虚假的刺激没有任何益处（57）有趣的是，这 2 项研究结果与大量安慰剂效应是一致。

一项针对不同程度妊娠恶心呕吐症状进行针灸和商业经皮电刺激仪的随机对照实验发现，针灸可改善早孕期的恶心呕吐症状（ 58）药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效？有效的药物治疗是可用的，但近年来合适时机止吐药治疗的一致性已改变两项随机对照研究评价吡哆醇（即维生素B6）治疗不同严重程度的妊娠恶心呕吐一每 8 小时 25mg的与安慰剂比较发现，可明显减少严重呕吐，但对轻微呕吐影响极小（ 59）一项大样本研究（ n=342）比较吡哆醇（每8小时 10mg ）和安慰剂，结果发现，吡哆醇可同时减少恶心和呕吐（60）从 1958到 1983，当10mg维生素 B6和 10mg抗敏安复合物在美国可以使用时，估计孕妇中25-30% 使用这一制剂分析在此期间的住院表明，唾手可得的维生素B6和抗敏安用于治疗妊娠恶心呕吐，与因妊娠剧吐住院的减少少有关（38）自 1983 年这一复合物从美国市场撤出后， 治疗妊娠恶心呕吐的止吐药使用相对减少，于是，妊娠恶心呕吐的住院率增加了（38）图 1 描绘平衡安全性和有效性层次结构的治疗性干预措施尽管事实上在美国市场不再能获得抗敏安和维生素B6的复合物，但它处在一线治疗方法中许多社区的个人配药药房一经要求会制作10mg抗敏安和 10mg吡哆醇的复合物。

唯一用安慰剂的随机对照试验发现妊娠恶心呕吐减少了70% （61-63）几个超过170000人参与的病例对照和队列研究发现该复合物对胎儿健康无影响（64）文献中还提到许多其他传统的止吐药用于治疗妊娠恶心呕吐（表1）这些药物中的几个类别已有显示其安全性与有效性的数据抗组胺H1受体拮抗剂（如抗敏安）的安全性已通过超过200000 例早孕时服用的回顾分析得到支持（65）一项研究认为吩。