血液内科-初治多发性骨髓瘤临床路径.doc

初治多发性骨髓瘤临床路径标准住院流程一、 适用对象：第一诊断为 初治的多发性骨髓瘤（ICD-10： C90.0 M9732/3）二、 定义：1、 多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性肿瘤；2、 骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，分泌单株免疫球蛋白，常伴有贫血, 肾衰竭和骨髄瘤细胞髄外侵润所致的各种损害三、 诊断依据：1＞病史；2、 体格检查：贫血貌，肋骨可以看到串珠样改变，椎体有压痛；3、 肝功能提示有球蛋白的升高，血清蛋白电泳可见M蛋白；4、 X光片提不有骨质破坏；5、 骨穿检查四、 选择治疗方案的依据：根据《内科学第七版》人民卫生出版社2008年1、 病史；2、 体格检查：贫血貌，肋骨可以看到串珠样改变，椎体有压痛；3、 球蛋白升高，血清蛋白电泳可见蛋白；4、 骨穿检查;5、 征得患者及家属的同意选择适合病人的治疗方案五、 初始治疗方案的选择：1＞对症治疗，包括抗感染、输血、止血，必要时输血小板（血小板＜20x109/L或有内脏出血）；2、 一般患考可以选用VAD （长春地辛lmgdi-4+表阿霉素lOnigd!-.!+地塞米松lOmgdi-J方案治疗，同 时要保护胃粘膜、止吐、补液等对症处理；3、 经济允许的患者可以使用含楷莱或万珂的治疗方案；4、 针对骨疼的治疗可以选用二麟酸盐类药。

六、 常用药物：1、 万珂：1. 3mg/m2, dl.dd.d8.dll 使用,21 天一个疗程;2、 反应停：常用剂量为lOOmg QN,病人没有特殊不适，可以增加至150-200mg QN；3、 楷莱：代替VAD方案中的表阿霉素，每个疗程使用40-60 mgo七、临床路径标准住院日为平均10天七、 进入路径标准：1、 第一诊断必须符合多发性骨髓瘤（1CD-10： C90.0 M9732/3）疾病编码；2、 当患者同时有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进人路径；3、 性别年龄不限八、 入院后所必须的检查项目：1、 BCA+PAT、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+0B；2、 住院生化常规、血型鉴定（组合）、免疫常规；3、 ESR、血B2糜球蛋白、尿B2糜球蛋白、免疫功能+k、入轻链；4、 胸部正侧位+头颅、胸肋骨、胸腰椎、骨盆正侧位X线平片、心电图、肝胆脾胰B超；5、 骨髓活检（骨髓病理）；6、 流式细胞术多发性骨髓瘤检测九、 必须复査的检査项目：BCA、根据病情复查：肝功能、肾功能十、出院标准：1、 自觉一般情况好，生命体征平稳；2、 BCA 提示 HGB>60g/L, PLT>30X 109/L,肝功能基本正常。

十一、有无变异及原因分析：1、 并发症：可能出现严重感染，导致延长治疗时间及增加医疗费用；2、 骨质破坏明显，有手术指征入科一行锥体形成术者；3、 合并有肾功能不全，需耍进行血液透析者初治多发性骨髓瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为 初治的多发性骨髄瘤(ICD-10： C90.0 M9732/3)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年__月__日 出院日期： 年—月—日 标准住院日10天日期住院第1天住院第2天第3-4天诊 疗 工 作□病人入院后，询问病史、体格 检查、完成“入院记录”和首 次病程记录□开具常规化验、检查单□行头颅、胸腰椎、骨盆正侧位 X光片检查□签署“骨穿等知情同意书”， 向患者及家属交代病情□上级医生查房，明确是否 诊断多发性骨髓瘤，评估 病情，需要补充的检查□完成上级医生查房记录□继续对症处理□向患者或家属交代相关的 病情，需要作的进一步检 查□准备骨髓检查□追查及张贴好各种检查结 果□完成病程记录的书写，分 析各类检查结果□告之家属相关的检查结果□继续对症处理医嘱长期医嘱：□内科I级护理□普食□ B对症治疗，包括止痛、止血 等临时医嘱：□ BCA+PATF、尿液分析+尿沉渣 分析、大便常规+OB□住院牛.化常规、血型鉴定、免 疫常规□ ESR、血B2糜球蛋白、尿B2 糜球蛋白、免疫功能+K、入 轻链□胸部正侧位+头颅、胸肋骨、 胸腰椎、骨盆正侧位X线平 片、心电图、肝胆脾胰B超长期医嘱：□内科I级护理□普食□对症处理，必要是输血， 输血小板临时医嘱□骨髓穿刺术一次□ 一次性骨穿包一个□ 2%利多卡因局麻用□骨髓涂片送检□骨髓瘤流式细胞术检查长期医嘱：□内科I级护理□普食□对症处理临时医嘱□ BCA□ ESR病情 变界 记录□无□有，具体原因：□节假日未能及时完成胸片、心电图等检查□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名日期住院第5-8天住院第9天住院第10天（出院日）诊 疗 工 作□上级医生（科主任）查房，明 确是否诊断多发性骨髄瘤及其 分型、分期。

再次评估病情， 根据检查结果判断预后，制定 化疗方案□完成上级医生（科主任）的查 房记录□告之家属治疗方案、可能出现 的副反应、经济费用及预后□签署化疗同意书□开化疗医嘱，同时注意止呕、 护肝、护胃等减轻化疗的副反 应□上级医生查房，评估病 人对化疗的耐受性，评 估化疗后肝功能、肾功 能及BCA,判断是否可 以出院□完成上级医生查房记录□ 一般情况好，BCA提示HGB &60g/L, PLT^30X109/L, 肝功能正常，确定患者可以 出院□完成“出院小结”、门诊病 历的填写，开具岀院证明和 带药□向患者交代出院后注意事 项及复查时间□向病人交待病情允许的情 况下需要连续至少6疗程， 一般3疗程后评估疗效□通知111院医 嘱长期医嘱：□内科I级护理普食口反应停片lOOmg qn□对症治疗□ 一般情况下选VAD方案1、 0. 9% NS 100ml 长春地辛 2mgSig: ivdrip qd2、 0. 9% NS 100ml 表阿霉素 lOmg Sig: ivdrip qd3、 0. 9% NS 100ml 地塞米松 20mg Sig: ivdrip bid（或地塞米松 片 20mg bid）4、 欧贝针8mgSig: iv q8h化疗前30分钟5、 0. 9% NS 100ml 奥美拉哇 60mgSig: ivdrip qd6、 Tab SB 1.0 tid7、 别嚓吟片0. 1 tid（经济条件允许可以加用万珂针 1. 3mg/m2dl, d4, d8, dll,或用楷莱 代替表阿霉素）临时医嘱：□肝功能、肾功能、BCA长期医嘱：□内科1级护理□普食□反应停片lOOmg qn□对症治疗临时医嘱：□今天结帐，明天出院临时医嘱：□无病情 变异 记录□无□有，具体原因：□病人如有感染情况需先控制， 化疗延期□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名。