常规护理诊断与护理措施(3).docx

常见护理诊断和护理措施《3》（十二）躯体移动障碍【定义】 个人处于独立移动躯体的能力受限的状态个体处于或有 可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）护理措施】1、指导患者对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼， 每天至少四次1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行2、讲解活动的重要性3、鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被 动活动4、卧床期间协助患者生活护理5、提供循序渐进的活动：（1）帮助患者慢慢的呈坐位2）让患者站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟3）最初下床限制 15 分钟，每天三次4）患者可耐受，下床时间增加至 30 分钟5）在没有协助的情况下逐渐行走6）搀扶患者下床坐轮椅或椅子每天四次6、 鼓励适当使用辅助器材运转7、 对患者的每一点进步给于鼓励8、2 小时一次翻身,保持皮肤完整9、 在卧床期间不能发生感染10、 鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰11、 采取预防便秘措施，记录肠鸣音12、 鼓励患者表达自己的感受十三）行走障碍【定义】 个人处于独立行走能力受限的状态诊断依据】1、爬阶梯能力受损2、需要长时间行走的能力受损3、上斜坡行走的能力受损4、在不平坦的路面上行走的能力受损5、通过路边弯的部分行走的能力受损 【护理措施】1、解释安全行走是完整的活动，它涉及到肌肉、骨骼、神经、 心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样的认知因素。

2、如果个体的身体状况不好，则需要一个循序渐进的锻炼计划； 与理疗师商量制定一个评估方案和计划3、确定适当且安全的、适宜下床走动的辅助用具（如，手杖、 扶行器、拐杖）：（1）穿合脚的、结实的鞋子（2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下阶梯（3）认识到可能造成危险的情况（例如：湿地板、乱扔的地毯）4、如果必要的话，提供循序渐进的活动：（1）帮助患者慢慢坐起2）允许患者在站起之前，在床的侧面晃摇双腿几分钟3）最初几次下床限时 15 分钟，一天三次4）无论有无辅助设施，都要让患者起来走动5）如果不能行走，帮助患者下床坐轮椅或椅子6）鼓励经常短程行走，（至少每日三次），如果行动不稳，要 给与帮助7）每天循序渐进的增加行走的长度5、评估对于移动的反应十四）借助轮椅活动障碍定义】个体处于或有可能处于难以独立地、安全地移动轮椅的状态 【诊断依据】1、在平坦或不平坦的地面上，手动或电动操纵轮椅的能力受损2、在斜坡上手动或电动操纵轮椅的能力受损3、在路上操纵轮椅的能力受损【护理措施】1、确定与正确使用轮椅有关的因素：（1）知识2）力量3）心理活动2、教给患者自身移动的技巧：（1）承重技巧2）非承重技巧。

3、让患者演示技巧，评价效果以及安全性十五）疲乏【定义】 是自己意识到的一种状态，在此状态下感到过度的、持续的 疲劳，以及体力及脑力活动能力下降，而且休息后不能缓解 【诊断依据】主要依据：1、主诉有不断的疲劳感2、无能力维持常规活动次要依据：1、感觉到需要更多能量才能完成常规任务2、躯体不适感增加3、情绪不稳定或处于易激惹状态4、注意力不集中5、做事减少6、嗜睡或不安7、对外界事物不感兴趣/注意力内倾8、性欲减低9、发生意外的可能性增加 【护理措施】1、帮助个体表达疲乏的原因及影响生活的感受2、 一起分析24h疲乏水平：（1）能量高峰时间2） 完全疲乏无力时间3） 增加疲乏水平的活动3、 在能量高峰期做更多的事4、 帮助个体识别先后顺序，排出不必要的活动5、 帮助个体鉴别那些事情可以授权，别人帮助6、教导个体保存能量的技术：（1）把需要的东西放在易拿到的地方2）活动期间提供休息时间，休息时避免不必要的打扰3）有条件时可保健按摩，达到放松目的4） 协助活动5） 在活动时出现不适症状，停止活动进行休息，并以此作为 限制最大活动量的措施6）少量多餐7、配备辅助工具，协助活动8、减少干扰因素（噪音、秩序），提供喜爱的娱乐方式。

十六）睡眠型态紊乱【定义】 是指个体处于或有危险处于其休息方式的量和质改变，且导 致不舒适和影响正常生活的一种状态诊断依据】主要依据：1、入睡和保持睡眠状态困难次要依据：2、白天或醒着时疲劳，烦躁3、白天打盹，情绪异常【护理措施】1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗2）关闭门窗，拉上窗帘3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量2）尽量减少白天的睡眠次数和时间3、减少对患者睡眠的干扰：（1）在患者休息时间减少不必要的护理活动2）如果小便干扰，让患者限制夜间液体摄入量，并在睡前排 尿4、和患者制定白天活动时间表5、提供促进睡眠的措施，如：（1）减少睡前的活动量2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩4）缓解疼痛，给予舒适的体位5）听轻音乐，给予娱乐性的读物6）指导患者使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放 松等7）起居有规律6、考虑患者晚间的必要活动7、遵医嘱给安定并评价效果8、对焦虑的患者：（1）增加患者与工作人员的相互信任。

2）陪伴患者，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其 放心3）避免与也处于焦虑状况的患者接触4）确定患者是否需要镇定催眠药十七）自理能力缺陷综合症【定义】个体处于运动功能或认知功能受损，引起进行五种自理活动 的能力降低的状态，如：患者处于一种自己没有能力进食或完成 活动的状态，自己进行或完成沐浴、卫生活动的能力受损，不能 自己穿上或脱下必要的衣服；不能自己戴上或摘下衣服上的附件； 不能系紧衣服；不能维持令人满意的外表；自己完成入厕活动能 力受损诊断依据】1、自我进食缺陷：（1）无能力切食物或打开包装2）无能力把食物送到口中2、沐浴自理缺陷（洗全身、梳头、刷牙、护理皮肤和指甲及使 用化妆品）：（1）无能力或不愿洗全身或身体部分2）无能力取到水3）无能力调整水温和水流4）不能意识到对卫生措施的需要3、穿衣自理缺陷：（1）穿脱衣能力受损2）不能扣系衣服3）不能满意地修饰自己4）不能拿取或更换衣服4、入厕自理缺陷：（1）不能或不愿去厕所或使用便具2）不能或不愿进行适当的搞卫生活动3）不能移动到厕所座便椅上4）解便时不能脱穿衣裤5）不能冲洗厕所或倒空便器护理措施】1、帮助患者接受必要的辅助2、与患者一起制定一个短期目标，促进学习的主动性和减少失 败。

3、鼓励患者独立完成自理，必要时给予辅助4、对患者进行的活动尝试给以积极的鼓励，记录成功的活动项 目5、卧床期间协助患者洗嗽、进食、大小便、个人卫生等生活护 理6、将患者的食物放在易拿的地方7、在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分生活自理活动和 运动8、提供患者选择的机会，并让他计划自己的护理，以减轻无用 感9、对进食自理缺陷：（1）向个体或家人了解清楚喜欢或不喜欢什么样食物 （2）创造令患者清洁、愉快的进餐环境3）为患者分散疼痛。