伤寒论10条论心伤病证.doc

伤寒论 10 条论心伤病证脾约，因为和《伤寒论》重复，大家自学，因为“心伤”和“邪哭”是新的内容，我把它讲完10 条，是心伤，在标题上，我就写“论心伤病证” ，因为是五脏病证举例，举到心伤，请大家看这个条文：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心藏伤所致也 ”（三类）“心伤者” ，特别后来的总结语，我觉得对于理解本条的含义很重要，他说“此为心脏所致也” ，我上次讲胸痹病，包括胸痹、心痛，也有一类就属于心之本脏发病，所以，这是“心伤者” ，他讲了“其人劳倦，即头面赤而下重” ，怎么理解？这是心脏本身发生器质性病变，其人不耐劳作，容易疲劳，而且“头面赤” ，这是因为心主血脉心主神明，所以作为“心伤”的脉证，一定要出现心气虚证，出现的面赤，而下重的意思，实际上是来说肾气动于下，它要伴随着脐跳，在上，是阳浮于上，所以，下身表现为沉重无力我想给大家介绍，孙思邈，在《千金方·十三卷·心脏脉论》里面提到，你若拿他这个原文，来对校本条的话，会发现这一条的意义更加完整，写的是， “心中痛而自烦，发热”的下面，有“心中痛彻背”，多出“彻背”两个字，再接下来说“自烦发热” ，所以，这么一描写，实际上把心伤，心主血脉的病，和胸痹、心痛彻背症，完全吻合了，所以，上海的金寿山教授，他认为，这一条所说的心伤，就和现代医学所称的，心肌损伤、心绞痛相通了，所以，我觉得，心伤的这部分说得很好，我把条文整个给大家顺一下，心伤就是指心气不足，阴火上浮，而清气下陷，因为心是阳脏，也是“体阴用阳”的，心气损伤就不耐劳作，稍有劳倦就虚阳上浮，所以，出现头面赤，而身体沉重无力，心又与小肠相表里，当清气下陷的时候，也有的注家认为，这个“下重”应该指脱肛，即一种解释是下身乏力，爱疲倦，不耐劳作。

再一种，认为是清气下陷，由于心与小肠相表里而导致脱肛，心血失养，所以心中痛，而且彻背，自烦，发热，这对本条的认识，我觉得给咱们作一个很好的补充下面，我要讲的就是“邪哭” ，第 12 条，如果说，心伤是器质性的病变， “邪哭” ，实际上就指的是功能性的病变了，看看 12 条：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行阴气衰者为癫，阳气衰者为狂 ”（三类）这一条有很需要解释的地方，特别是条文里面关于， “阴气衰者为癫，阳气衰者为狂” ，这部分，要给大家作解释的， “邪哭”叫做什么？［词解］说为不正常的哭泣， “邪哭如有邪鬼作祟，无故悲伤哭泣” ，这个命名是症状命名， “邪” ，不正常，不正为邪，所以［词解］就是， “有如邪鬼作祟，无故悲伤哭泣” ，这和我们前面讲的，比方说百合病，它精神恍惚不定里也有这种情况，那是按照心肺阴虚，以心阴虚为主辨证，讲百合病时，我对于心主神明，强调了肺应该藏什么？五脏对精神来说，肺应该藏魄酸枣仁汤讲了肝阴虚，肝藏魂，不能入眠，是魂不能入于肝，今天讲到“邪哭使魂魄不安者” ，这显然和什么相关呢？魂藏于肝，魄藏于肺，邪哭怎么能使魂魄不安了呢？现在说的是， “魂魄不安者，血气少也”，肝与肺的不足， “血气少者属于心” ，尽管是五脏所藏有所区别，比方说，我们已经复习了，心藏神，肝藏魂，肺藏魄，肾藏志，脾藏意，现在，它提到的是肝藏魂，肺藏魄，魂魄不安，总属于心神，所以它说， “血气少者属于心”，心气虚者，其人则恐惧， “则畏” ， “合目欲眠” ，想睡，睡不好，失眠、多梦，甚至于出现惊惕，这都是属于“合目欲眠，梦远行而精神离散” ，这就是在睡眠质量上出现的，一系列问题，它概括出包括“梦远行” ，作一些恶梦，非常害怕，惊惕，它总结为， “精神离散，魂魄妄行” ，所以，是一种精神、神经系统的病变，出现的不正常哭泣，在这里面，他（仲景）又点出“邪哭” ，将来《妇人杂病》篇里面提到的， “脏躁” ，不正是邪哭一类的病证吗？但在病因上，他强调的是五脏的脏阴不足，特别是心脾的两虚，为“甘麦大枣汤主之” ，现在，他讲的是魂魄不安， “精神离散，魂魄妄行”的情况，然后提示，严重则出现癫、狂。

我们学《中医内科学》 ，都讲的“阳盛则狂，阴盛则癫” ，结果，它现在说的是， “阴气衰者为癫，阳气衰者为狂” ，我现在，为了帮助大家理解，这个“衰”字，需要从文字学角度来说明，不是衰弱之义，不然的话，和我们中医的基本理论完全相反了，于理难通，这个“衰”字，什么意思呢？（〔古文〕????） ，就好像一个人，看到没有，戴个雨帽，穿着蓑衣，这种形象，在文字学上， 《说文解字》的“衣部” ，你会查到，它说是“草雨衣”之义，就是这个字，直接就这么写的，在“衣部”里面，就这个“衰”字，底下逗号， “草雨衣” ，因此，这不能念［shuai ］了，就是说，古文的这个“衰”字，从衣象形，看穿的这个，是不是象形字，因此念成［suo］ ，蓑衣， “衰”当“重叠”之义讲，当重叠来讲，就好理解了， 《难经》 ，请大家看，我们《讲义》给大家引了，是湖北武汉李今庸教授，在 1978 年，于《山东中医学院学报》 ，发表了他对本条疑问所提出的看法，在 123 页， ［选注］里面最后一段， 《山东中医学院学报》 （1978 年第 1 期第 35 页） ，这是李今庸教授的看法，他说：“本节的衰字读蓑” ，应该是加“草”字头，念成“蓑（suo） ”，不能念“衰（shuai） ”，但是印的字是这么写的，“本节的衰字读蓑而作重叠讲，则本节阴气衰者如癫，阳气衰者为狂，亦即《难经·二十难》所谓，重阳者狂，重阴者癫之义也” ，理顺了吧，重叠之义讲，又回到了， “重阳者狂，重阴者癫” ，比较符合中医理论，所以，这一直是在争论之中。

当今庸教授发表了这个看法以后，正好我是在 1982 年到湖北中医学院，参加了全国《伤寒》 、 《金匮》师资班，我听到了他的解释，我认为很有道理，现在，我介绍给大家，因此，这就是说，当精神、神经方面出现了离散，甚至于魂魄妄行这种邪哭，重的话，它就是一种癫狂症，所以，有的精神、神经系统的疾病，可以按照神经官能症，精神衰弱这一类的疾病来对待，甚至于表现为精神抑郁，或狂躁，重的话，就属于精神分裂症的范围，所以，这一条文非常有意义，没有出方治，我觉得，在我们《讲义》的［选注］里，五版《讲义》 ，比别的《讲义》完全的地方，就好在介绍了好几种说法，请你参考，让你自己甄别哪一个说法更为合理首先，看它介绍了《真解》 ，程云来的看法，“……内难经言重阳者狂，重阴者癫，此阴气” ，咱们就不能念成“衰（shuai） ”， “此阴气衰（suo）者为癫，阳气衰（suo）者为狂，似与彼异，然经亦有上实下虚，为厥癫疾，阳重脱都易狂，则知阴阳俱虚，皆可为癫为狂也” ，这从病机认识上，有所区别作参考，《心典》 ，你看尤在泾怎么说， “……经云邪入于阳则狂，邪入于阴则颠，此云阴气衰者为颠，阳气衰者为狂，盖必正气虚而后邪气入，经言其为病之故，此言其致病之源也” ，他这就同意“阳气衰，阴气衰” ，这纯属是随文附义。

《释义》 ，是贵阳的黄树曾老师所著，他确实在近代临床，包括理论研究上有深度，有启发意义他讲， “……癫狂，皆病名，各有二种，一为阴盛之癫……难经所谓重阴者癫指此” ，这个宜用什么方呢？可用《中风》篇里面，我给大家提示的“风引汤”加减， “一为心阴气衰之颠，其状先不乐，头重痛，目赤，心烦，语言错乱，神志不宁，脉来细弱者是，此节之癫，即属之” ，应在治法上， “治宜养心血安神志，如酸枣仁、生地黄、当归身，红枣肉、小麦、茯神、甘草，远志、菖蒲、牡蛎、菊花，莲子心、灯心、竹茹之类，一为阳盛之狂……难经第二十难所谓重阳者狂，即指此，治宜重用生钱落、胡黄莲、洋芦荟，灵磁石、龙胆草等，大苦大寒之品，折其上盛之威” ，这是一个类型，还有一类就是， “阳气衰之狂，目妄见，耳妄闻” ，就是我说的幻视、幻听， “善呼，或多食，善见鬼神，善笑而不发于外者是，此节之狂，属于后者，治宜用桂枝、甘草、高丽参，五味子、白茯苓、龙眼肉，龙骨、牡蛎等味，振其心阳补其心气” 我觉得李今庸老师，在文字学上的考证，再加上黄树曾老师给的提示，治法上，癫有二，狂有二，学习本条，我说在这课堂里要讲的，就是这个意思剩下的时候，我想说一下在第十一篇里面，它提到了三焦辨证举例，时间的关系，我只能给大家理顺条文，19 条：“师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。

大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔 ”“热在上焦者，因咳为肺痿” ，在第七篇我们已经讲过了，有虚热肺痿，虚寒肺痿，热在上焦的肺痿应当指虚热灼肺，肺气痿弱 “热在中焦者，则为坚” ，是指的大便坚，大便的秘结， “热在下焦者” ，则为“尿血，亦令淋秘不通” ，请大家注意， “热在下焦” ，尿血的原因有实热，也有湿热，所以，在十三篇里面讲小便不利，其中有湿热为患造成的尿血，热灼伤及阳络，它也会出现尿血，但是，临床我们常见的湿热下注这一类，它讲的“则尿血” ，特别它又提到“亦令淋秘不通” ，有的人讲“?秘不通” ，应该讲小便的淋涩不通，大便的秘结不通，我们《讲义》在［词解］上解释，请大家注意，什么叫“淋秘不通”？淋是指小便滴沥涩痛，在《中医内科学》里，也讲了淋病有五淋、六淋之分，那个“淋” ，一定得是有尿道的一系列刺激症状，特别是得有疼痛，而且小便不畅，或者滴沥，或者有尿不尽的感觉，都属于淋病，在《中医内科学》里面，有血淋，气淋、膏淋，砂石淋，包括劳淋等等秘，当作“闭”字解释，小便闭塞不通，在那个时候，张仲景特别注意，小便不通叫癃闭，为小便闭而不通，我为什么叫大家注意这个呢？因为将来讲到十三篇的篇名，要有争议的，那现在来讲对于小便的滴沥，包括尿道疼痛，是为淋病范畴，这个“秘”字讲的是，小便不通的癃闭，这是三焦病证的举例。

下面涉及的，是小肠、大肠的病证，“大肠有寒者，多鹜溏” ，我们讲了，里虚寒证下利清谷不止，鹜溏，它提到了是鹜溏，象鸭子粪似的，水粪杂下，也是属于大肠有寒所致，严格来说，应该是虚寒所致，这样是鹜溏， “有热者，便肠垢” ，如果有热，是肠中的粘液垢腻，这就是大便表现为湿滞，或者不畅，湿热胶结，粘滞不畅，这是肠垢，它给理解就是有粘液，有垢腻之物，小肠如果有寒， “其人下重便血” ，刚才提一个“下重” ，为什么有人提出，除了下身的沉重乏力以外，下重还可以标志是，清气下陷，脱肛，这提到要便血，而且要出现类似脱肛的情况，有热，就是湿热下注到小肠，再影响到广肠，就是我们所说的直肠，那就引起痔疮了，我觉得这些举例都是比较零散的，但是，至少对于寒热致病的不同临床表现，应当引起注意，有指导意义的，特别是对前、后二阴的病证，在这里面说得比较透彻，现在临床也是这么来辨证的问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发，为馨气诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。

尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出*右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之 ”关于第 20 条，积、聚和? 气之辨，因为是属于复习的内容，从讲《中医基础理论》 ，就开始讲，积为有形之块，一定是痞块，癓之类的，病在脏，而且病位比较深，在血分，在局部的积的病灶上来说，它固定不移，所以比较坚硬，推之不移，聚为无形之气，所以它是一种气聚的情况，病位相对轻浅，在气分，因此，在治法上较积病来说容易一些，不是说它易治，容易，是跟积病相对而言，作为目前临床上来说，推之有移动感，对肿瘤的鉴别诊断，良性、恶性的诊断上有意义， 《内经》 、 《难经》 ，特别我们《中医基础》 ， 《中医内科学》反复强调，现在让我们来看，张仲景在《金匮》 “杂病”里面，他把这样的一些难治之症，从鉴别诊断上重申一下，有形之状，我们前面已经讲过，比方说疟母，是肝、脾的肿大，这就得看，如果是属于脾大性肝硬化，它在软、硬度上，。