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第十二章第十二章 分娩期并发症分娩期并发症Pregnancy Complications第一节第一节 子宫破裂子宫破裂 Rupture of Uterus第十二章第十二章第十二章第十二章分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 3 子宫破裂是指在子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期分娩期或妊娠晚期子宫子宫体部体部或子宫或子宫下段下段 发生破裂发生破裂 § 未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡§ 是产科的严重并发症是产科的严重并发症§ 国外报道其发生率为国外报道其发生率为5 5～～80/1080/10万万4病病 因因§梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因骨盆、软产道、胎儿、胎位异常骨盆、软产道、胎儿、胎位异常 子宫下段过分伸展子宫下段过分伸展§子宫因素子宫因素 子宫畸形，剖宫产、子宫肌瘤子宫畸形，剖宫产、子宫肌瘤 瘢痕破裂瘢痕破裂§子宫收缩药物使用不当子宫收缩药物使用不当 过量缩宫素、前列腺素栓剂过量缩宫素、前列腺素栓剂 子宫收缩过强子宫收缩过强§产科手术损伤及外伤产科手术损伤及外伤 产钳术、毁胎术、穿颅术、强行剥离植入性胎盘等产钳术、毁胎术、穿颅术、强行剥离植入性胎盘等5分类与阶段分类与阶段§按原因分按原因分自然破裂自然破裂及及创伤性破裂创伤性破裂§按部位分按部位分子宫体部破裂子宫体部破裂和和下段破裂下段破裂§按时间分按时间分妊娠期破裂妊娠期破裂和和分娩期破裂分娩期破裂§按程度分按程度分完全性完全性和和不完全性破裂不完全性破裂§分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段6（一）（一）先兆子宫破裂　先兆子宫破裂　 产妇产程延长，宫缩强，呈强直性收缩，先露产妇产程延长，宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。

检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，排尿困难检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫上下段间出现的此即子宫上下段间出现的“病理性缩复环病理性缩复环”，随每，随每次阵缩缩复环可次阵缩缩复环可逐渐上升逐渐上升至脐以上，上升越高，表至脐以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂子宫下段隆起，示下段越薄，越接近于破裂子宫下段隆起，压痛压痛明显由于过强的宫缩致明显由于过强的宫缩致胎儿缺氧胎儿缺氧，胎动频繁，胎，胎动频繁，胎心率或快或慢由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀心率或快或慢由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损及膀胱粘膜，导尿时可见胱，损及膀胱粘膜，导尿时可见血尿血尿 ★★子宫病理性缩复环形成子宫病理性缩复环形成,下腹部压痛下腹部压痛,胎心率胎心率改变及血尿出现改变及血尿出现是四大主要表现是四大主要表现临临 床床 表表 现现7（二）（二）子宫破裂子宫破裂 　先兆破裂，如未及时处理，即可造成子　先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂根据破裂程度可分为完全和不完全宫破裂根据破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型破裂两种类型1．．不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂 　子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保　子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。

如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带腔内如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克起严重腹膜外出血和休克8§腹部检查：腹部检查： 子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿逐渐增大的血肿如出血不止，如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂9 2．．完全破裂完全破裂 子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔发生部或全部被挤入腹腔发生破裂时破裂时，产妇突，产妇突感腹部一阵感腹部一阵撕裂样剧痛撕裂样剧痛，然后，然后阵缩停止，腹阵缩停止，腹痛暂减轻痛暂减轻随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼痛出现持续性全腹疼痛及产妇面色苍白、出冷及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症休克症状状体征，阴道有少量流血。

体征，阴道有少量流血10腹部检查：腹部检查： 全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音可叩出移动性浊音阴道检查：阴道检查：可发现胎先露上升，可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口宫腔内扪及破裂口11处处 理理1、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂 立即抑制子宫收缩：立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶或静脉全身麻醉肌注哌替啶或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术立即行剖宫产术2、子宫破裂、子宫破裂：：输液输血、吸氧和抢救休克的同时，尽快手术输液输血、吸氧和抢救休克的同时，尽快手术 手术治疗：手术治疗：修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术 广谱抗生素控制感染；广谱抗生素控制感染； 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后 方可转送。

方可转送12预预 防防§做好计划生育工作做好计划生育工作§做好围生期保健工作做好围生期保健工作 §提高产科诊治质量提高产科诊治质量 正确处理产程正确处理产程 严格掌握严格掌握缩宫剂、手术助产、剖宫产缩宫剂、手术助产、剖宫产指征 第二节第二节 产后出血产后出血 Postpartum Hemorrhage第十二章第十二章第十二章第十二章分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 14 产后出血产后出血指指胎儿娩出胎儿娩出后后24小时内小时内失血量超过失血量超过500mlØ为分娩期严重并发症；为分娩期严重并发症；Ø 居我国产妇死亡原因首位居我国产妇死亡原因首位；；Ø 发病率占分娩总数的发病率占分娩总数的2％～％～3％；％；Ø 因估计失血量偏少，实际发病率更高因估计失血量偏少，实际发病率更高15 ▲ 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 ▲ 胎盘因素胎盘因素 ▲ 软产道裂伤软产道裂伤 ▲ 凝血功能障碍凝血功能障碍一、病因一、病因161、子宫收缩乏力（最常见）、子宫收缩乏力（最常见） ■全身性因素：全身性因素： 产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂； 产程过长或难产，产妇体力衰竭；产程过长或难产，产妇体力衰竭；■局部因素：局部因素： 子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；宫肌纤维过度伸展； 子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；影响子宫肌正常收缩； 子宫肌水肿及渗血，如妊娠高血压、严重贫血、子宫胎盘子宫肌水肿及渗血，如妊娠高血压、严重贫血、子宫胎盘卒中卒中; 前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等。

前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等17 胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入（不完全型）2、胎盘因素：、胎盘因素：胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留胎盘植入、胎盘胎膜残留18 3、软产道损伤、软产道损伤 软产道自身因素：软产道自身因素：组织弹性差；组织弹性差； 胎儿因素：胎儿因素：巨大儿分娩；巨大儿分娩； 阴道手术助产：阴道手术助产：产钳助产、臀牵引术等；产钳助产、臀牵引术等； 裂伤：裂伤：会阴、子宫、阴道；会阴、子宫、阴道； 产力：产力：急产以及没正确应用宫缩剂急产以及没正确应用宫缩剂194、凝血功能障碍、凝血功能障碍(coagulation defects)所有上述情况加重；所有上述情况加重；产科合并症：产科合并症：如原发性血小板减少、再生障碍性如原发性血小板减少、再生障碍性贫血等，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血贫血等，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血；窦大量出血； 产科并发症：产科并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等可引起弥散性血管内凝血子痫前期等可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致而导致子宫大量出血。

子宫大量出血20二、临床表现二、临床表现阴道多量流血阴道多量流血 根据流血的时间、量、特根据流血的时间、量、特点、子宫收缩情况和胎儿、点、子宫收缩情况和胎儿、胎盘娩出之间的关系等判胎盘娩出之间的关系等判断出原因断出原因失血性休克失血性休克21称重法测量失血量称重法测量失血量三、诊三、诊 断断关键是测量出血量和判断出血原因关键是测量出血量和判断出血原因1、估计失血量、估计失血量22容积法测量失血量容积法测量失血量估计失血量估计失血量23还包括：还包括：面积法：面积法：每每1cm2血湿面积约等于血湿面积约等于1ml血液；血液；休克指数：休克指数：脉率脉率/收缩压收缩压 指数指数= 1，失血量为，失血量为10%~30%，约，约500~1000ml；； 指数指数=1.5，失血量为，失血量为30%~50%，约，约1500~2500ml；； 指数指数= 2，失血量为，失血量为50%~70%，约，约2500~3500ml；；估计失血量估计失血量242、产后出血原因的诊断、产后出血原因的诊断子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：产程长，产程长，宫底高，轮廓不清，软。

宫底高，轮廓不清，软血能凝固，暗红色，间歇性，胎盘娩出前或后血能凝固，暗红色，间歇性，胎盘娩出前或后按摩后出血减少按摩后出血减少胎盘因素：胎盘因素：胎盘娩出前大量出血：胎盘娩出前大量出血：§ 胎盘未能娩出而出血量多，徒手取出胎盘后，胎盘未能娩出而出血量多，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血出血停止者为胎盘滞留出血§ 如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血§ 如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连§ 如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检确诊须行病检25软产道裂伤：软产道裂伤： 胎儿娩出后持续流血胎儿娩出后持续流血, , 血液能自凝，血色鲜红血液能自凝，血色鲜红 检查产道可发现损伤部检查产道可发现损伤部位会阴阴道撕裂伤分度会阴阴道撕裂伤分度:ⅠⅠ会阴皮肤及阴道入口粘膜会阴皮肤及阴道入口粘膜ⅡⅡ 裂伤达会阴体筋膜及肌层裂伤达会阴体筋膜及肌层,累及阴累及阴道后壁粘膜道后壁粘膜,可致后壁两侧沟向上可致后壁两侧沟向上.ⅢⅢ 肛门外括约肌撕裂、直肠阴道膈肛门外括约肌撕裂、直肠阴道膈 直肠壁及粘膜撕裂直肠壁及粘膜撕裂26§凝血功能障碍凝血功能障碍 孕妇产前即有出血倾向。

产后出血呈持续性，孕妇产前即有出血倾向产后出血呈持续性，出血不凝出血不凝27四、处理四、处理处理原则：处理原则：§针对出血原因，迅速止血；针对出血原因，迅速止血；§补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；§预防感染预防感染281.止血（（1）子宫收缩乏力）子宫收缩乏力 1 1）按摩子宫）按摩子宫 2 2）宫缩剂的应用）宫缩剂的应用 3 3）宫腔纱布条填塞法）宫腔纱布条填塞法 4 4）结扎子宫动脉或髂内动脉）结扎子宫动脉或髂内动脉 5 5）髂内动脉或子宫动脉栓塞）髂内动脉或子宫动脉栓塞 6 6）子宫切除）子宫切除29按摩子宫按摩子宫腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹部腹部腹部腹部- - - -阴道双手按摩子宫阴道双手按摩子宫阴道双手按摩子宫阴道双手按摩子宫子宫收缩乏力子宫收缩乏力30宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞按摩法与应用缩宫素都无效时：按摩法与应用缩宫素都无效时：31子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵注入明胶海绵注入明胶海绵注入明胶海绵Tiny balls made of Tiny balls made of Tiny balls made of Tiny balls made of plastic or gelatinplastic or gelatinplastic or gelatinplastic or gelatin明胶海绵明胶海绵明胶海绵明胶海绵导管导管导管导管子宫收缩乏力子宫收缩乏力32处理：处理：按摩，应用宫缩剂，结扎盆腔血管；栓塞髂按摩，应用宫缩剂，结扎盆腔血管；栓塞髂内动脉或子宫动脉。

内动脉或子宫动脉 都无效时，果断切除子宫都无效时，果断切除子宫子宫收缩乏力子宫收缩乏力33胎盘滞留性出血的处理胎盘滞留性出血的处理（（1 1）胎盘剥离不全：徒手剥离胎盘）胎盘剥离不全：徒手剥离胎盘（（2 2）胎盘全部剥离后滞留：协助娩出）胎盘全部剥离后滞留：协助娩出（（3 3）胎盘嵌顿：应用解痉、镇静剂）胎盘嵌顿：应用解痉、镇静剂（（4 4）胎盘粘连：徒手剥离胎盘）胎盘粘连：徒手剥离胎盘（（5 5）胎盘植入：次全切除，或保守治疗胎盘植入：次全切除，或保守治疗6 6）胎盘部分残留：用手或大号刮匙取出）胎盘部分残留：用手或大号刮匙取出（（2 2）胎盘因素）胎盘因素34手取胎盘手取胎盘1.1.1.1.术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘胎盘边缘胎盘边缘胎盘边缘2.2.2.2.另一只手扶住宫底，术者另一只手扶住宫底，术者另一只手扶住宫底，术者另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓将四指并拢，用手的外缘缓将四指并拢，用手的外缘缓将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到慢的剥离植入的胎盘，直到慢的剥离植入的胎盘，直到慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。

整个胎盘从子宫壁分离整个胎盘从子宫壁分离整个胎盘从子宫壁分离3.3.3.3.抓住胎盘，把手慢慢从子抓住胎盘，把手慢慢从子抓住胎盘，把手慢慢从子抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出宫、阴道里退出宫、阴道里退出宫、阴道里退出4.4.4.4.探查宫腔，保证没有胎盘探查宫腔，保证没有胎盘探查宫腔，保证没有胎盘探查宫腔，保证没有胎盘残留5.5.5.5.给予缩宫素给予缩宫素给予缩宫素给予缩宫素20 units20 units20 units20 units胎盘因素胎盘因素35（（3）软产道裂伤）软产道裂伤§应彻底止血；按解剖层次，及时准确缝合应彻底止血；按解剖层次，及时准确缝合36（（4）凝血功能障碍）凝血功能障碍 妊娠早期行人工流产；妊娠早期行人工流产； 中、晚期积极配合内科治疗；中、晚期积极配合内科治疗； 分娩期在针对病因治疗的同时，改善凝血，分娩期在针对病因治疗的同时，改善凝血，做好输血等抢救准备做好输血等抢救准备372、防治休克、防治休克 与止血同时进行，提前进行补液与止血同时进行，提前进行补液3、防治感染、防治感染 无菌操作；大剂量应用广谱抗生素增加无菌操作；大剂量应用广谱抗生素。

增加营养38五、预五、预 防防§重视产前保健：重视产前保健：定期产检非常关键定期产检非常关键 §正确处理产程：正确处理产程：合理使用宫缩剂和镇静剂；正确掌握合理使用宫缩剂和镇静剂；正确掌握切开时机；及时查明出血原因、仔细检查、避免过早牵拉切开时机；及时查明出血原因、仔细检查、避免过早牵拉脐带§加强产后观察：加强产后观察：注意产后注意产后2 2小时观察、生命体征及阴小时观察、生命体征及阴道流血的观察、新生儿早接触道流血的观察、新生儿早接触 第三节第三节 胎膜早破胎膜早破 PROM第十二章第十二章第十二章第十二章分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 40概念§1、定义：在临产前胎膜破裂定义：在临产前胎膜破裂§2、占分娩总数的、占分娩总数的2.7%--17%§3、主要的危害是感染、早产和脐带脱垂主要的危害是感染、早产和脐带脱垂41一、病因一、病因（一）生殖道上行感染（一）生殖道上行感染 胎膜炎二）宫颈内口松弛二）宫颈内口松弛三）胎儿衔接受阻（三）胎儿衔接受阻 头盆不称、胎位异常等头盆不称、胎位异常等四）羊膜腔压力升高（四）羊膜腔压力升高 双胎妊娠及羊水过多双胎妊娠及羊水过多 （五）机械性刺激（五）机械性刺激 妊娠晚期性生活、外伤、剧烈妊娠晚期性生活、外伤、剧烈 咳嗽、腹压突然增加。

咳嗽、腹压突然增加六）营养因素（六）营养因素 缺乏维生素缺乏维生素C C、锌及铜 42（一）（一）不能控制的阴道流液不能控制的阴道流液（二）阴道或肛查（二）阴道或肛查 触不到前羊膜囊，向上推动触不到前羊膜囊，向上推动胎先露时阴道流液增多，液中混有胎脂胎先露时阴道流液增多，液中混有胎脂（三）（三）阴道流液酸碱度检查阴道流液酸碱度检查 PH≥PH≥6.5 （四）羊膜镜检查（四）羊膜镜检查 看不到前羊膜囊看不到前羊膜囊（五）阴道液涂片（五）阴道液涂片 可见羊齿状结晶、细胞学检可见羊齿状结晶、细胞学检查可见上皮细胞查可见上皮细胞（六）（六）B B超超 羊水少于正常妊娠值羊水少于正常妊娠值二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断43三、处理三、处理（一）防止感染（一）防止感染1.1.尽量少做肛查和阴道检查尽量少做肛查和阴道检查2.2.保持外阴清洁，勤换会阴垫保持外阴清洁，勤换会阴垫3.3.破膜破膜>12>12小时尚未分娩应用抗生素小时尚未分娩应用抗生素4.4.定时测体温，观察羊水量及性状定时测体温，观察羊水量及性状胎膜早破胎膜早破44（二）防治脐带脱垂（二）防治脐带脱垂1.1.破膜后应卧床休息，必要时抬高臀部，勤听破膜后应卧床休息，必要时抬高臀部，勤听胎心。

胎心2.2.已脱垂者，吸氧，宫口未开全，抬高臀部，已脱垂者，吸氧，宫口未开全，抬高臀部，同时准备剖宫产，宫口开全行助产术娩出胎儿同时准备剖宫产，宫口开全行助产术娩出胎儿胎膜早破胎膜早破45（三）产科处理（三）产科处理1.1.终止妊娠：终止妊娠：>35W>35W，胎肺成熟者或有感染征象者，胎肺成熟者或有感染征象者应及时终止妊娠，根据情况行引产或剖宫产应及时终止妊娠，根据情况行引产或剖宫产2.2.期待疗法：期待疗法：2828～～35W35W，无感染者，卧床休息，，无感染者，卧床休息，抬高臀部，遵医嘱用镇静剂及抗生素严密观抬高臀部，遵医嘱用镇静剂及抗生素严密观察，如合并宫内感染，应及时行剖宫产，新察，如合并宫内感染，应及时行剖宫产，新生儿给抗生素，为了促进胎儿肺成熟，可用生儿给抗生素，为了促进胎儿肺成熟，可用地塞米松地塞米松5 5毫克每天毫克每天2 2次肌注次肌注3.3.人工流产：人工流产：<28W<28W胎膜早破胎膜早破46（一）加强围生期卫生宣教与指导，妊娠晚期禁止（一）加强围生期卫生宣教与指导，妊娠晚期禁止 性生活，妊娠晚期不宜过劳，避免腹压突然增加性生活，妊娠晚期不宜过劳，避免腹压突然增加。

二）积极预防与治疗下生殖道感染二）积极预防与治疗下生殖道感染三）加强营养，注意维生素、锌、铜、钙的补充三）加强营养，注意维生素、锌、铜、钙的补充四）宫颈内口松驰者，妊娠（四）宫颈内口松驰者，妊娠1414～～1616周行宫颈环扎周行宫颈环扎 术并卧床休息术并卧床休息五）骨盆狭窄、胎位异常孕妇应提前入院待产，（五）骨盆狭窄、胎位异常孕妇应提前入院待产， 临产后卧床休息，不宜灌肠，少做肛查临产后卧床休息，不宜灌肠，少做肛查五、预防五、预防第四节第四节 胎儿窘迫胎儿窘迫 fetal distress第十二章第十二章第十二章第十二章分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 48一一 定义定义§胎儿在宫内缺氧及酸中毒危及胎儿健康胎儿在宫内缺氧及酸中毒危及胎儿健康和生命者称和生命者称胎儿窘迫胎儿窘迫，分急性与慢性，，分急性与慢性，急性多发在临产后，慢性多可见于妊娠急性多发在临产后，慢性多可见于妊娠晚期§胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位儿死亡原因的首位。

49二二 病因病因§ ⒈⒈母体因素母体因素: :母体血液含氧量不足母体血液含氧量不足 ① ①微小动脉供血不足：如妊娠期高血压疾病等微小动脉供血不足：如妊娠期高血压疾病等 ② ②红细胞携氧量不足：重度贫血、一氧化碳中毒等；红细胞携氧量不足：重度贫血、一氧化碳中毒等； ③ ③急性失血：如前置胎盘、胎盘早剥等急性失血：如前置胎盘、胎盘早剥等 ④ ④子宫胎盘血运受阻：子宫胎盘血运受阻： 急产或不协调性子宫收缩乏力、缩宫素使用不当引起急产或不协调性子宫收缩乏力、缩宫素使用不当引起过强宫缩、产程延长、子宫过度膨胀过强宫缩、产程延长、子宫过度膨胀( (如羊水过多和多胎妊如羊水过多和多胎妊娠娠) )等 50§2.2.胎儿因素：胎儿因素： 胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心脏病和颅内出血、胎儿畸形、母儿血型不合、胎儿脏病和颅内出血、胎儿畸形、母儿血型不合、胎儿宫内感染等，也可造成胎儿缺氧宫内感染等，也可造成胎儿缺氧。

51§3.3.脐带、胎盘因素脐带、胎盘因素: :母胎间血氧运输及交换障碍母胎间血氧运输及交换障碍 ① ①脐带血运受阻脐带血运受阻: :打结、缠绕、扭转等打结、缠绕、扭转等 ② ②胎盘功能低下：胎盘功能低下： 如过期妊娠、胎盘发育障碍如过期妊娠、胎盘发育障碍( (过大或过小过大或过小) )、胎盘、胎盘 形状异常形状异常( (膜状胎盘、轮廓胎盘等膜状胎盘、轮廓胎盘等) )、胎盘感染、、胎盘感染、 胎盘早剥、严重的前置胎盘胎盘早剥、严重的前置胎盘52三、病理生理三、病理生理§胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积→→呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒→→通通过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多及皮质醇分泌增多→→胎儿心率加快胎儿心率加快→→若继续缺氧，若继续缺氧，迷走神经兴奋迷走神经兴奋→→胎心率减慢胎心率减慢→→无氧酵解增加无氧酵解增加→→丙酮丙酮酸等有机酸增加酸等有机酸增加→→代谢性酸中毒代谢性酸中毒→→肠蠕动亢进，肛肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出，门括约肌松弛，胎粪排出，羊水粪染羊水粪染→→胎儿呼吸运胎儿呼吸运动加强动加强→→吸入性肺炎。

吸入性肺炎53四、四、 临床表现及诊断临床表现及诊断§ 一一) )急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫： 主要发生在分娩期，最多见多因脐带脱主要发生在分娩期，最多见多因脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结、胎盘早剥、宫缩垂、脐带绕颈、脐带打结、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间长及产妇低血压、休克、中过强且持续时间长及产妇低血压、休克、中毒引起54§①①胎心率变化：胎心率变化： 胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志，是急胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志，是急性胎儿窘迫性胎儿窘迫最明显的临床征象最明显的临床征象 胎心率持续胎心率持续>160>160次／分，尤其是次／分，尤其是>180>180次／分，次／分，为胎儿缺氧的初期表现为胎儿缺氧的初期表现 胎心率持续胎心率持续<120<120次／分，尤其是次／分，尤其是<100<100次／分，次／分，为胎儿危险征兆为胎儿危险征兆 胎心监护：出现频繁的胎心晚期减速，重度变胎心监护：出现频繁的胎心晚期减速，重度变异减速等，均表示胎儿窘迫异减速等，均表示胎儿窘迫55§③③ 羊水胎粪污染：羊水胎粪污染： 胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中， I I度：羊水呈淡绿色，稀薄度：羊水呈淡绿色，稀薄 ⅡⅡ度：羊水呈深绿色，质较厚度：羊水呈深绿色，质较厚 ⅢⅢ度：羊水呈棕黄色，质稠度：羊水呈棕黄色，质稠 现在认为：现在认为：羊水羊水ⅠⅠ度、度、ⅡⅡ度污染，胎心良好者，应密度污染，胎心良好者，应密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫。

胎心监护有异常发现，切监测胎心，不一定是胎儿窘迫胎心监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫羊水仍应诊断为胎儿窘迫羊水ⅢⅢ度污染，应及早结束分娩度污染，应及早结束分娩§ ② ② 胎动：躁动胎动：躁动—减少减少—消失消失—死亡死亡56§④④酸中毒：酸中毒： 破膜后，进行胎儿头皮血血气分析破膜后，进行胎儿头皮血血气分析诊断胎儿窘迫的血气指标有诊断胎儿窘迫的血气指标有pH<7.20 .pH<7.20 .氧分氧分压＜压＜10mmHg10mmHg、二氧化碳分压＞、二氧化碳分压＞60mmHg60mmHg57§二）慢性胎儿窘迫：二）慢性胎儿窘迫： 主要发生在妊娠晚期，母体合并症和并发主要发生在妊娠晚期，母体合并症和并发症引起胎盘功能减退是主要原因，临床多无症引起胎盘功能减退是主要原因，临床多无明显体征胎儿长时间慢性缺氧可致明显体征胎儿长时间慢性缺氧可致胎儿生胎儿生长发育受限长发育受限58五、处理：五、处理：尽快找出病因，针对病因处理尽快找出病因，针对病因处理 一）急性胎儿窘迫：一）急性胎儿窘迫：（一）吸氧（一）吸氧 面罩间歇性吸高浓度氧面罩间歇性吸高浓度氧（二）体位（二）体位 左侧卧位，脐带受压者向受压对侧卧位左侧卧位，脐带受压者向受压对侧卧位（三）缓解宫缩（三）缓解宫缩 停用缩宫素，硫酸舒喘灵口服停用缩宫素，硫酸舒喘灵口服（四）纠酸（四）纠酸 5%NaHCO5%NaHCO3 3100100～～ 200200毫升静点毫升静点（五）改善胎儿缺氧（五）改善胎儿缺氧 氨茶碱氨茶碱（六）尽快结束分娩（六）尽快结束分娩 宫口未开全剖宫产，开全迅速宫口未开全剖宫产，开全迅速 阴道助产，施术前均作好抢救新生儿窒息准备。

阴道助产，施术前均作好抢救新生儿窒息准备 59二）慢性胎儿窘迫：二）慢性胎儿窘迫： 针对病因，视妊娠周数、胎儿成熟度和胎儿缺针对病因，视妊娠周数、胎儿成熟度和胎儿缺氧程度决定处理方式氧程度决定处理方式。