(综合)医院医疗质量管理考核标准.docx

第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、 科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组2、质量与安全管理小组有质控计划3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次4、质控工作能体现质量持续改进5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容6、科室质控资料记录齐全7、科室管理规范、符合标准8、认真开展“三基三严”培训及考核工作1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录2、 是否按时参加医院及科室会议3、 是否及时传达会议内容4、 科务会、科周会是否记录齐全5、 科室排班等资料是否及时上报6、 三基三严培训考核是否开展，开展效果20分1、每项不符合要求扣2分2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分3、未开展三基工作的扣10分二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程2、严格执行人员准入制度3、严格执行技术准入制度4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录4、有无私自外出会诊、手术或讲座5、有无越权操作记录10分每项不符合要求扣2分三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析2、治疗及时、规范、安全、有效、经济3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录5、常规会诊是否24小时内完成10分每项不符合要求扣2分四、医疗文书质量1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版）》书写病历2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量3、甲级病历≥90%，无丙级病历1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2、抽查申请单、处方，检查书写质量3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）4、查看当月出院病历归档记录10分1、每项病历缺陷扣1分。

2、出现丙级病历该项不得分3、病历出现拷贝扣2分4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度2、严格执行医嘱制度3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价4、执行患者评估管理制度5、严格执行医疗技术管理制度1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录3、检查住院时间超30天患者管理记录4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者10分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分六、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理2、有规范的单病种管理标准3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。

1、检查单病种管理制度，查相关登记2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查10分1、未开展单病种管理扣5分2、未开展临床路径工作扣5分3、考核要点达不到要求每项扣2分七、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序有危急值可追溯记录及处理记录3、正确、规范执行口头医嘱4、鼓励患者参与医疗安全管理5、毒麻精药品管理符合要求6、积极主动报告医疗不良事件1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况2、 检查危急值登记、处理记录3、 检查口头医嘱执行情况4、 检查不良事件报告情况≧3件/10张床位/年）5、 检查毒麻精药品管理10分1项不合格扣2分八、医患沟通情况1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等2、对患者进行调查，了解沟通情况5分1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。

九、医疗安全管理1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等2、 统计科室投诉及差错、事故情况3、 有无私自外转病人或院外取药5分1、有过失投诉扣1分2、发生医疗差错扣2分3、发生医疗事故扣4分4、其他不符合每项扣1分十、出院病人随访1、科室出院病人一周内随访率大于90%1、检查每月随访登记记录并落实是否随访2、出院随访有效性总结分析（每半年）5分1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分2、未进行随访不得分十一、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务1、检查科室完成医疗任务情况2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况3、检查科室执行医院指令性任务情况5分要点一项不符合要求扣1分第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。

2、质量与安全管理小组有质控计划3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次4、质控工作能体现质量持续改进5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容6、科室质控资料记录齐全7、科室管理规范、符合标准8、认真开展“三基三严”培训及考核工作1、检查科室质量与安全管理小组质控记录2、是否按时参加医院及科室会议3、是否及时传达会议内容4、科务会、科周会等记录是否齐全5、科室资料是否及时上报6、三基三严培训考核是否开展，开展效果15分1、每项不符合要求扣2分2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分3、未开展三基工作的扣10分二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程2、严格执行人员准入制度3、严格执行技术准入制度4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度6、严格执行手术分级管理制度1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）3、检查科室开展新技术准入及质控记录4、有无私自外出会诊、手术或讲座5、有无越权操作记录5分每项不符合要求扣1分三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。

2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录5、常规会诊是否24小时内完成5分每处不符合要求扣0.5分四、医疗文书质量1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版）》书写病历2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量3、甲级病历≥90%、无丙级病历1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2、抽查申请单、处方，检查书写质量3、病历未及时打印视为未完成已出院）4、查看当月出院病历归档记录15分1、每项病历缺陷扣1分2、出现丙级病历该项不得分3、病历出现拷贝扣2分4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。

2、严格执行医嘱制度3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价4、执行患者评估管理制度5、严格执行医疗技术管理制度1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录3、检查住院超过30天患者管理记录4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者5、有无“非计划再次手术”10分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分2、每处医嘱未签字扣0.2分3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分4、发生“非计划再次手术”每例扣5分六、手术管理1、 科室质量管理与安全小组活动2、 严格执行围手术期管理制度3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权4、 手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论5、 术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误6、 术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。

7、 术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范8、 术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程9、 术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上级医师查房记录10、 高危手术上报、审批1、查看科室质量管理与安全小。