南京市老年人能力评估实用标准.docx

实用标准文档南京市老年人能力评估标准日期：2014-08-05浏览次数：122字号：［大中小］视力保护色：（试行）本标准以中华人民共和国民政部 《老年人能力评估》（备案号：MZ2009-T-034 —2009）为基本依据，规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果一、评估对象本评估标准适用于需要接受养老服务的南京市老年人二、评估指标（一）一级指标共 4个，包括日常生活活动、认知能力、情绪行为、视听觉二）二级指标共15个，其中日常生活活动包括 6个二级指标，认知能力包括 4个二级指标，情绪行为包括3个二级指标，视听觉包括2个二级指标各项指标的评分标准参见 附录C老年人能力评估分值表表1老年人能力评估指标一级指标二级指标日常生活活动吃饭、穿衣、如厕、室内走动、洗澡、控制大小便认知能力近期记忆、程序记忆、定向记忆、判断能力情绪行为情绪、行为、沟通视听觉视觉、听觉三、评估实施（一）评估环境评估环境应安静、温度适宜、空气清新、光线明亮二）评估提供方1 .评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，至少应有 5名评估员2 .评估员应具有医学或护理学专业背景，或获得社会工作者资格证书，或获得高级养老 护理员资格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证的人员。

三）评估方法1 .每次评估至少由2名评估员同时进行2 .评估员通过询问被评估者（患病老人应处于医疗终结期）或照顾者，填写附录 A老年人能力评估基本信息表3 .评估员按照《老年人能力基本信息表》进行逐项评估，评估完成后将数据录入全市统 一的信息系统，由系统自动评分，情况紧急时由评估员填写每个项目的评分，事后录入老 年人的能力等级，由两名评估员确认并签名，同时请信息提供者签名4 .老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；接受养老服务后， 若无特殊变化，每六个月定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应及时评估， 老年人能力变化信息由提供服务的社会组织或其他知情人员提供四、评估结果（一）能力等级老年人能力等级根据其能力评估分值作出评定，评估分值由 15个二级指标的分值累加确定，见表2各评估指标分值设定详见附录 Co表2老年人能力等级划分能力等级等级名称能力评估分值一级自理0〜5分二级半失能6〜20分三级失能》21分（二）结果应用老年人能力评估是从老年人生活自理的表象方面作出的评估， 用于确定养老服务的等级, 当从医疗、护理、康复等专业领域进行分级时，宜请相关专业人员进行进一步的专科评估。

附录A :老年人能力评估基本信息表附录B:老年人失能程度对照表（1、2）附录C :老年人能力评估分值表附录D :术语和定义附录A老年人能力评估基本信息表一、基本情况单位： 区 街道（镇） 社区（村）姓名身份证号老年优待证号固话文化程度户籍地址居住地址常住时间口1年以下口43年□ 3年以上M系人卬象姓名与老人关系联系方式是否有老年人钥匙联系人i（直系亲属）联系人2联系人3*5:、社会生活环境参数原职业匚公务员事师匚军人a辟业职，口企业职工□^民CW人5固定职业（员类别匚离休匚退休日氐保户口氐保边缘户 匚城巾二无匚农村五保匚E线老军工匚E无下放人员打养人员匚其他寺殊对象匚大屠杀幸存者 m岁老年人 口计生特扶老人小点优抚对象攵入来源匚机关事业单位离休金 CM关事业单位退休金 女老金CE无下放人员补贴二线老军工补贴匚城乡居民养老保险 小养人员补贴 口氐保金匚拆迁补助（ 元/月）匚失地农民补助；匚其他j女状况匚有子女 5子女，疗类别匚公费匚职工医保匚居民医保匚新农合E费“住状况国居■巢住房性质匚府产权L比产权居室匚L居工居匚E居M他“住条件楼层电梯：出5居住楼层（楼层无电梯的）：『层二层EE层以上室内厕所□WU^c室内洗浴设备出3“照料情况E我照料邙己偶照顾女照顾E购家政服务5餐服务CM助门铃 政府购买居家养老服务： 匚居家照料学急呼叫终端十年人意外伤害保险。

他艮务出t匚家务料理 口弋购物品匚康复保健事急呼叫□心理关爱口法律援助口t化娱乐匚助餐小餐聊口音住口音外出LM旅游口日托匚入住老年人福利机构；其他：力体状况匚身体健康重病：匚恶性肿瘤 O毒症透析 事官移植（含手术后的抗排异治疗） 匚白血病匚急性心肌梗塞口齿中风□!、性坏死性胰腺炎外伤匚齿动脉手术匚冠状动脉 旁路手术匚慢性肾功能性衰竭 □!、慢性重症肝炎匚危及生命的良性脑瘤小症糖尿病口肖 化道出血匚藻统性红斑狼疮率性再生障碍性贫血LW友病症精神病慢性病：匚高血压 加心病 5列腺增生co尿病其他：心理状况匚正常日禺尔有孤独感事常觉得很孤独“会活动情况至常口禺尔匚队不社会活动类型： nc艺类匚教育类cm身类善类事济类叫教类 上他;、日常生活活动页目描述正常轻丧失中丧失完全丧失吃饭能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤穿衣兀成取衣、芽衣、余田、扣扣十等上下床能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤如厕如厕、便后能自理及整理衣裤工内走动外出、上下楼正常先澡能完成洗澡的全部过程.制大小便能控制大小便四、认知能力项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失近期记忆能回想近期发生的事情程序记忆完成洗衣、做饭、做菜等1向记忆外出、回家/、迷路判断能力对日常事物的判断不违背常理、、情绪行为项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失情绪与人和睦相处，不偏激亍为动作行为表现是否异常;勾通在交流中能否互相理解六、视、听觉项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失视觉能正常看电视、读报等听觉能正常接听、交谈本人(或家属)签字： 评估员： 社区： 评估机构： 。

日期：附录B老年人失能程度对照表(1)程度等级评估事项正常轻丧失中丧失完全丧失⑴吃饭使用餐具将饭 菜送入口、咀 嗝■、吞咽寸少 骤独立完成需帮助摆放餐 具或药品，能 自己进食或服 药需要协助给药， 如切碎、搅拌食 物或药物等完全需要帮助或 经鼻饲进食或给 药2)穿衣取衣、身衣、扣扣、系带独立完成一需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助3)如厕如厕，便后能自理及整理衣裤无需帮助或能 介助辅助具进 出厕所基本上能如厕或使用便器在提小和协助 下尚能如厕或 使用便器不能自行进出厕所完成排泄过程(4)控制大小便-能完全控制偶尔大小便失禁排尿、排便失禁或用导尿管5)室内走动站立、卧床、行走、上下楼梯等自如借助较小的外 力!必辅助装置 能完成站立、 卧床、行走、 上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、卧床、行走，不能上下楼梯卧床小起，移动完全需要帮助6)洗澡洗漱、擦浴、盆浴、淋浴独立完成能独立地洗头、梳头、洗在协助下和适当的时间内，能完全需要帮助脸、刷牙、剃 须等，洗澡需 要协助完成部分修饰；洗澡需要帮助附录B老年人失能程度对照表（2）正常轻丧失中丧失完全丧失近期记忆回想近期发生的事情对近期发生 的事情记忆 清晰。

对近期发生 的事情记忆 模糊对近期发生的事情遗忘，在提布卜能记起部分经提示也不能 记起近期发生 的事情程序记忆完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等正确完成一在提布卜能正确完成经提示也不能正确完成定向能力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力定向力正常一在提布卜,能正 确说出人物、地 点、时间、空间 等经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空 间等判断能力对日常生活的内容、时间、谁处理等作出判断能正确作出判断一在提布卜能作 出判断，表现为 判断迟缓、不 决判断错误情绪对客观事物的主观态 度体验是否与实际相 符，能否被常人理解情绪稳定情绪欠稳定，但尚能被人理解；无诱因，情绪变 化较大昌怒无常或量无反应行为动作行为表现有否异常行为正常偶尔宿异常行为，但不影响正常生活，不需要协助经常宿异常行为，影响正常生 活，需要一定监 护经常宿异常行为，严重影响正 常生活，完全需 要监护调适或监护沟通能力在交流中能否互相理解理解准确，表 达清晰一需提示才能听懂、简单表达交流困难，不能表达和理解视力有否视力障碍，能否安全照顾自己在止常环境 下能安全照 顾自己一低视力（矫正后），生活需要照顾。

由于视力障碍， 功能完全丧失， 无法适应生活 环境而安全照 顾自己附录C老年人能力评估分值表一、生活自理能力#数项目M述正常轻丧失中丧失完全丧失吃饭能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤0035穿衣，成取衣、身衣、系带、扣扣子 等0035如厕“厕、便后能自理及整理衣裤0i510室内走动，卜出、上下楼正常0i510洗澡M完成洗澡的全部过程0i37控制大小便能控制大小便0035二、认知能力参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失近期记忆能回想近期发生的事情02510程序记忆1成洗衣、做饭、做菜等00510定向记忆，卜出、回家/、迷路00510判断能力b日常事物的判断不违背常理00510三、情绪行为参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失情绪“人和睦相处，不偏激02610行为动作行为表现是否异常02610沟通“交流中能否互相理解0012四、视、听觉项目，苗述正常轻丧失中丧失完全丧失视觉，正常看电视、读报等00510听觉]正常接听、交谈。