儿科病历书写的重点要求.docx

儿科病历书写的重点要求一、病史与内科、外科基本相同，但又有其特点其病史往往不是患儿自己 所提供而是由其父母或他人代述,客观反映的真实性与提供病史者的 观察力及与患儿接触的密切性有关，给病史的收集带来一定的困难 具体书写要求如下：1. 一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄W24 小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄W6岁者）应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、 与患儿接触的程度及与患儿的关系2. 主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间现病史是 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间 顺序书写询问记录音应注意以下几个方面1） 起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被 家长忽视而不能肯定起病日期2） 常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的 症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面3) 小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治 疗因此发现并存的症状和体征时，应追问有关病史与现病史有密 切关系的疾病应注意询问如询问急性肾炎的患儿发病前是否患咽峡 炎、脓疱疮,癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。

4) 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在 现病史后另起一段予以记录3. 个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等1) 出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗 传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者,均应写明胎次、产次、 足月产或早产、顺产、难产等以及出生体重，生后有无窒息、青紫、 产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等有无出血、惊厥、 瘫痪、呼吸困难等情况2) 喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后 食物种类等3) 生长发育史：体重、身高增长情况,以及达到重要发育指标(抬 头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等)的月龄和年龄4) 出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习 惯等4. 既往史：重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史； 以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果； 食物、药物过敏史等5. 家族史：有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲 孕期健康情况，同胞的健康状况等二、体格检查体格检查时患儿往往不合作，检查者应设法取得患儿的合作检查 动作应轻柔，快捷，检查顺序可适当灵活，先检查容易受哭闹影响的 项目，后检查对小儿刺激较大的项目。

一） 一般项目：包括体温、呼吸、脉搏、血压，必要时测量身高、 头围、胸围、腹围、坐高等体位、发育营养状况、皮肤色泽、精神 状态、哭声洪亮或微弱二） 头部：毛发色泽，有无秃发，头颅有无畸形、颅骨软化，囟门 是否关闭、大小、平坦程度（凹陷或者突起）、有无搏动头皮有为皮 脂溢出口腔和咽部的检查应该注意舌像、粘膜色泽，有无溃疡、假 膜、麻疹粘膜斑注意检查腮腺管口情况、牙齿数目、有无龋齿同时 观察牙龈和扁桃体的情况三） 胸部：胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、郝氏沟，注意肋间隙 宽窄、有无凹陷或者膨隆，有无三凹征及心前区膨隆可以利用幼儿 啼哭时检查双肺触觉震颤及语音传导婴儿正常呼吸音响亮，类似成 人的支气管呼吸音，注意鉴别心脏检查应注意心尖搏动部位、范围、 心率、心律和有无杂音四） 腹部：有无肠型和蠕动波，脐部有无分泌物或者脐疝，有无包 块，肝、脾、肾及膀胱能否触及五）神经系统：注意观察神志、精神状态、面部表情、眼神是否 灵活、语言能力、对外界反应及行为动作、有无脑性尖叫等，此外一 些神经反射在小儿有其特点，应特别注意其他检查见神经科病历六）其他：疑为遗传、先天或者后天性疾病影响智力的，应做智能 测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。