电子病历系统建设方案终版.docx

XXX人民医院电子病历系统建立方案信息科2012年05月目 录1 概述 52 医院信息系统总体功能构造 52.1 整体构造 52.2 临床资料数字化 62.3 系统之间互连互通 73 开展电子病历系统的价值 83.1 电子病历在临床应用中的益处 83.2 电子病历在费用上的好处 94 电子病历系统功能要点 104.1 以病人为中心的设计 104.2 构造化病历 104.3 整合临床医疗信息系统 114.4 病历质量控制 114.5 统计查询 124.6 数据的平安性和稳定性 124.7 支持数字签名技术 124.8 严格、平安的权限管理 124.9 扩展性强 134.10 满足医院分布式应用的要求 134.11 临床决策支持 134.12 支持临床科研、数据挖掘及随访 144.13 支持数字医疗设备 144.14 支持无线应用 144.15 技术先进，运维简单 155 电子病历系统主要功能模块 165.1 门诊管理模块 165.1.1 门诊医生工作站 175.1.2 门诊护士工作站 195.2 住院管理模块 205.2.1 住院医生工作站 215.2.2 住院护士工作站 255.3 中医电子病历 265.3.1 符合中医特色的病历模板 265.3.2 中医知识库 265.3.3 标准化的数据元素定义 275.3.4 标准化的中西医诊断名称 275.3.5 中医特色的护理内容 285.4 病历质量管理模块 285.4.1 病历标准化 285.4.2 病历书写时间 285.4.3 病历书写流程 295.4.4 病历完整性 295.4.5 三级质控 295.4.6 病历修改控制 295.4.7 病历冻结 305.4.8 病历平安存储 305.4.9 病历查阅管理 305.4.10 诊疗数据的准确性控制 305.5 院内会诊管理系统 315.6 电子病案管理模块 315.6.1 病案号管理 315.6.2 病案的提交、审签、归档和召回 315.6.3 病历的网上查询和监控 325.6.4 电子病案借阅 325.6.5 病案信息统计 325.7 院内感染〔传染病〕控制模块 325.7.1 院内感染〔传染病〕上报 325.7.2 分类统计 325.8 临床路径功能模块 335.8.1 业务流程 335.8.2 路径制定功能 345.8.3 路径执行功能 345.8.4 路径统计功能 345.9 病人随访模块 345.10 单病种管理模块 355.11 临床指南模块 365.12 临床科研数据分析模块 365.12.1 科研工程管理 365.12.2 工程定义 365.12.3 数据查询 375.12.4 数据统计 375.12.5 多种样式的输出方式 375.12.6 支持多种医学专业统计软件格式 375.13 临床诊疗智能提醒 385.13.1 概述 385.13.2 核心组件和系统功能 385.14 临床医疗质量评价与控制系统 405.14.1 概述 405.14.2 医疗质量控制 415.14.3 医疗质量监测分析系统 415.14.4 报表浏览模块 425.15 临床数据挖掘与管理决策支持系统 425.15.1 医学数据的特点及数据仓库的构建 435.15.2 临床数据挖掘功能 445.15.3 管理决策支持功能 445.16 系统管理模块 455.16.1 根本功能管理 455.16.2 医疗数据维护 455.16.3 根底数据维护 455.16.4 人员维护 455.16.5 模板制作功能 466 电子病历工程实施方案 476.1 工程管理 476.1.1 工程实施组织机构 476.1.2 机构组成 486.1.3 工程管理 486.1.4 工作交付文件 496.2 实施流程 496.2.1 电子病历工程实施范围 496.2.2 工程准备 – 任务0 496.2.3 工程启动 - 任务1 506.2.4 业务需求分析确认 – 任务2 506.2.5 系统接口开发 – 任务3 506.2.6 临床业务实施 – 任务4 516.2.7 用户上线操作培训 - 任务5 51 - 52 -1 概述党中央、国务院在?中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见?中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建立，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建立为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共效劳信息平台建立，逐步实现统一高效、互联互通。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源卫生部去年已经公布了?电子病历根本架构与数据标准?、?卫生系统电子认证效劳管理方法?等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进展后期的处理、查询和统计电子病历系统是计算机应用向临床开展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理效劳，提升医院的管理水平和效劳水平电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人安康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递2 医院信息系统总体功能构造2.1 整体构造医院信息系统是庞杂而又要求准确的有机体系数字化医院包括的功能模块可以分为临床信息系统电子病历〔CIS〕、医院信息管理系统〔HIS〕、医学影像存储和传输管理系统〔PACS〕建立数字化医院要求将这三大局部有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此根底上的信息挖掘，从而进展进一步的医疗信息利用。

以电子病历〔EMR〕为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建立，是实现数字化医院比较可行的一种模型其中，电子病历是核心，所有医疗数据都要统一表到达电子病历之中，电子病历包含了病人的根本信息和病程的医护信息，而且电子病历的建立涉及到整个医院数字化建立的根底设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是根底PACS系统，牵涉的医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型的医疗设备大多附合数据的国际标准接口DICOM，PACS系统建立的本钱投入也较大，它的数据存储量和传输量也都比电子病历大很多倍，而且还存在数据的无损压缩、存储、显示等问题但PACS系统是成功实施数字化医院的关键，它是未来医院无胶片化的开展方向目前，PACS系统已有国际组织对其建立的技术及数据标准进展统一管理PACS系统不仅是实施数字化医院的关键，也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段医院管理系统〔HIS〕要解决和实现的是将原来不同阶段开发的管理信息系统转换到以电子病历为核心的信息查询、统计、分析的资源管理系统，它是基于电子病历和PACS上层的资源管理系统，为医院为决策提供可靠的资料分析检验设备主要是通过管理系统〔LIS〕与电子病历接口，使检验数据融合到电子病历中去，它的建立有条件的话可以与电子病历同步考虑，以电子病历数据构造为标准进展接口程序的设计与开发。

药品及物流管理系统属于医院的后勤保障体系，它要紧紧靠近电子病历来建立，它的建立是对医院的管理和运行的根本改变，牵涉到旧的管理模式的操作方式的改变，这一阶段会直接关系到一些员工的切身利益，是数字化医院推行中存在较大阻力和难度的局部当然，数字化医院还要与社会医疗保险系统有良好的接口，以及与医院的电子商务建立有一体化的扩展接口，使医院向社区延伸，变被动求诊效劳为主动保健咨询效劳，这是利用数字化医院扩大医院的影响力，扩大社区效劳人群2.2 临床资料数字化所谓临床资料数字化，就是电子病历根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策效劳；连接收理、书刊目录、临床根底知识以及其它设备电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化，它包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的表达电子病历〔EMR/CPR〕是病人诊疗过程的完整纪录，是HIS系统的重要组成局部电子病历包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查结果等局部。

电子病历系统应具备病历的整合视野、知识库的存取应用、医嘱及临床资料之输入界面、整合的通讯支援及临床决策支援等功能电子病历资料至少包含以下六种不同的格式：1.文字(Text，如SOAP、Progress Note等)2.图形(Graphics，如临床医师手绘图形与手写注解等)3.影像(Images，如X光、CT等)4.数字(Numerical，如检验数据等)5.声音(Sound，如心音、临床医师口述报告等)6.影片(Full-motion video，如内视镜过程或手术过程记录等) 在医院，1.文字资料通过医生书写形成；2.图形通过医生手绘得到；3. 影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到；4.数字资料通过实验室设备、检查等方式得到；5.声音资料通过录音设备录制得到；6.影片通过录影设备录制得到电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整的临床资料管理体系2.3 系统之间互连互通围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起来，实现互连互通各种数据的采集完成后，将结果或索引〔PACS系统数据量太大，无法将结果图象送出保存〕送到电子病历系统中保存而电子病历提供各类系统对临床资料调用的需要。

这是数据接口另外还有工作流接口针对不同系统在一个业务流程中的角色，各系统之间实现流程互连，到达协同工作的目的3 开展电子病历系统的价值3.1 电子病历在临床应用中的益处1、 促进医疗病历书写的标准化和标准化手写病历虽然有统一的首页、书写格式和标准，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一标准，特别是在医学术语方面，目前临床上表述多种多样，甚至存在大量书写错误，而通过利用电子病历系统，利用病历模板、辅助输入等技术，电子病历格式将更模式化、标准化，如保证病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加标准，病历内容更完整，还可对病历书写时限严格限制；这样可确保病历书写标准制度的落实，及各种医疗制度的落实，可对提高医疗管理水平和学术水平起到不可估量的作用2、 提高医疗效劳的效率和质量，降低医疗过失根据病历书写的标准，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量一样的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，通过引入电子病历系统，可大量节约病历书写时间，能增加医生为患者效劳的时间。

以往可能导致医疗过失的字迹潦草问题，在电子病历中可成为历史另外电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历，这就确保了所有的诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一专科医生对。