精品资料2022年收藏的新生儿重症监护室质量管理及持续改进.doc

六、新生儿重症监护室质量管理及持续改进2011.9.4cha-zhw修改稿【概述】 在三级医院的新生儿病房应设置重症监护病室（NICU），是重症新生儿诊疗的必备条件评审标准评定要素与方法MQI.6.1新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患儿需要MQI.6.1.1新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患儿需要【“C”级】1.新生儿重症监护室（NICU）床位12张，占新生儿病房的20%以上 2.NICU开放床位数与医护人员数之比不小于1:0.8 3.护士占卫生技术人员总数≥60%4.上周期医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批准文件 【“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. NICU开放床位数与医护人员数之比不小于1:1.10 2. 平均住院日≤10天 3. 最佳床位使用率为85-90%，保留1-2张4. NICU为本省“重点临床科室”【“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 本省“NICU质量控制”中心单位2. NICU为卫生部“重点临床科室”MQI.6.2新生儿重症监护室的设置符合医院感染管理规范要求评审标准评定要素与方法MQI.6.2.1新生儿重症监护室的设置符合医院感染管理规范要求【“C”级】1. 科室应有专/兼职人员负责医院感染管理工作，实行科主任和科护士长负责制 2. 科室医院感染管理人员由主治医师和主管护士组成，职责明确3. 科室有年度总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录 4. 在申请评审前已执行5. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. 科室应有专职人员负责院感控制管理小组日常工作，并制定院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案 2. 科室院感控制管理小组成员与床位数之比应达到1:15，医护人员比例1：13. 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并记录（问题和缺陷）4. 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 医务处、院感部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题和缺陷）改进成效评价结果 2. 在申请评审前已执行二年以上MQI.6.3根据新生儿重症监护室规模配备医护人员，确保正常医疗护理工作的进行。

评审标准评定要素与方法MQI.6.3.1根据新生儿重症监护室规模配备医护人员，确保正常医疗护理工作进行【“C”级】1. NICU医护人员与床位数比例应满足：医生：床位=0.2:1 ，护士：床位=0.6:12. NICU医生应具备本科或以上学历、2年或以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者 3. NICU中护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训的经历4. 在申请评审前已执行5. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. NICU中医护人员与床位数比例应满足：医生：床位=0.3:1 ，护士：床位=1:12. 医生技术职称比例应满足：高：中：初=0.2:0.4:1 3. 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 根据工作量，有动态调整的制度与程序2. 护理队伍技术职称比例应满足：高：中：初=0.1:0.5:13. NICU中护士年流失率＜10%4. 在申请评审前已执行二年以上MQI.6.4医护人员经过儿科及重症医学相关的专业理论和技术培训并考核合格评审标准评定要素与方法MQI.6.4.1医护人员应经过相关ICU专业理论和技术培训并考核合格的专职人员【“C”级】1. NICU医护人员全部经过相关ICU专业理论和技术培训并考核合格 2. NICU医生应掌握新生儿常见危重疾病的诊疗常规，熟练掌握窒息复苏、气管插管、穿刺等常用技术 3. 护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用4. 对新上岗的医护人员进行规范化的培训并考核合培方可上岗5. 在申请评审前已执行6. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B/A”级】除达到“C”的标准外，还应1. NICU医生应能熟练掌握呼吸机应用、换血技术、肠道外营养技术等专科技术 2. NICU护士应熟练掌握高危新生儿和早产儿护理、PICC置管技术等专科护理技术 3. 取得ICU专科护士培训资格证≥50%4. 对在岗的医护人员进行规范化的培训并考核合格5. 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】除达到“B ”的标准外，还应 1. 取得 ICU专科护士培训资格证≥70%2. 对在岗相关医护人员定期进行年度能力评价与规范化的再培训3. 在申请评审前已执行一年以上MQI.6.5各类急救设备、药品及物品齐全备用，位置明确。

设专人检查、维修与保养，确保功能状态评审标准评定要素与方法MQI.6.5.1各类急救设备、药品及物品齐全备用，位置明确设专人检查、维修与保养，确保功能状态【“C”级】1. NICU病房应相对独立与普通病房之外，并定期进行病房消毒处理，有相关记录2. NICU病房应当配备吸痰和吸氧装置、复苏设备、暖箱、辐射抢救台、微量输液泵、蓝光治疗仪等基本设备3. 具备有加温湿功能的空气-氧气混合仪吸氧设备和/或鼻塞式CPAP吸氧仪4. 具备控制血气分析、X先摄片、超声诊断等基本技术支持5. 医护人员经过新生儿窒息复苏专科技术培训并考试合格6. 在申请评审前已执行7. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. NICU病房应具备空气净化装置，布局合理，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米 2. NICU中应具备新生儿专用呼吸机（常频或高频）、移动X线摄片机、移动彩色多普勒超声诊断仪等专用设备3. 相关医护人员定期进行规范化培训并考核合格4. 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】除达到“B ”的标准外，还应1. 具备开展CT、MRI、脑功能监测与检查、肺功能监测与检查等技术支撑2. 相关医护人员定期进行年度规范化的再培训并考核合格3. 具备危重新生儿转运能力 4. 在申请评审前已执行二年以上MQI.6.6有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程评审标准评定要素与方法MQI.6.6.1有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程【“C”级】1. 医院对NICU有多学科联合查房与会诊制度、程序，并严格执行 2. 参加会诊者应既有中级或以上技术职称 3. 从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力 4. 在申请评审前已执行5. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. 对疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊者应具备副高级技术职称以上者；有临床药师参与，有病历记录证实 2. 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 有检验、影像、药剂等功能科室定期与临床科室联合查房和举行业务联席会的制度与程序，有会议记录证实2. 在申请评审前已执行二年以上MQI.6.7按照新生儿诊疗规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。

评审标准评定要素与方法MQI.6.7.1用新生儿诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗行为【“C”级】1. 用新生儿诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作2. 从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力3. 在申请评审前已执行4. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. 有各种新生儿危重症的抢救流程和预案2. 独立开展三甲专科医院要求的各项诊疗技术3. NICU院内感染率≤6%4. 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】除达到“B ”的标准外，还应1. NICU院内感染现患率≤5%2. 担任周边各类医院危重新生儿的会诊和转运任务3. 在申请评审前已执行二年以上MQI.6.8新生儿入住、出科符合指征实行“危重程度评分”，定期评价收住新生儿的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性评审标准评定要素与方法MQI.6.8.1实行“危重程度评分”，定期评价收住新生儿的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性【“C”级，基本符合】1. 严格掌握新生儿入住、出科指征，并由主治医师以上决定 2. 实行“危重程度评分”和分级管理制度 3. 定期由科级医疗质量管理部门组织评估临床诊疗质量，并有反馈机制4. 符合危重评分标准的患者＞40%（按照“新生儿危重病例评分法（讨论稿）”，70-90分为危重；＜70为极危重 ；或具备新生儿危重比例单项指标“的病例比重）5. 从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行率6. 在申请评审前已执行7. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. 严格执行三级医师查房制度及主诊医师负责制 2. 符合危重评分标准的患者“B级”＞60%3. 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】除达到“B ”的标准外，还应1. 实行院、科两级医疗质量监控，定期进行多学科医疗质量的互查，并有整改措施 2. 符合危重评分标准的患者“A级”＞70%3. 在申请评审前已执行二年以上MQI.6.9科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面新生儿重症监护室质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。

评审标准评定要素与方法MQI.6.9.1由具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有开展工作的记录；有NICU质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标【“C”级，基本符合】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责NICU诊疗质量和安全管理，并有工作记录 2.有保证NICU诊疗服务质量的相关文件，至少应有：1）首诊负责制2）会诊制度3）医师查房制度4）疑难病例讨论制度5）交接班制度6）查对制度7）新技术准入制度8）危重患者抢救制度9）患者知情同意制度10）病历书写制度 3.有诊疗规范与质量安全指标 4.在申请评审前已执行5.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B”级】除达到“C”的标准外，还应1.对上岗的医师与护士有NICU项目培训与教育记录 2.对各项规章制度、规范等管理文件有定期研讨修订记录 3.在申请评审前已执行一年以上【“A”级】除达到“B ”的标准外，还应1.对全体医师与护士有NICU项目的再培训与教育记录 2.对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程序3.在申请评审前已执行二年以上MQI.6.9.2NICU诊疗质量全程监控管理；定期评价诊疗质量，有落实持续改进措施的记录【“C”级】1.医院对NICU诊疗有明确的质量与安全指标2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录1）NICU诊疗（医、护、技）人员自我检查2）专（兼）人员质控活动3）有患者满意度调查制度与记录4）有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理流程的规定和记录3.在申请评审前已执行4.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求【“B”级】除达到“C”的标准外，还应1.科室能定期统计与NI。