鞍区肿瘤术后尿崩症处理.ppt

鞍区肿瘤术后尿崩症处理鞍区肿瘤术后尿崩症处理 § 尿崩症为鞍区肿瘤术后常见并发症尿崩症为鞍区肿瘤术后常见并发症 以颅咽管瘤为例，尿崩症为其术后最常见以颅咽管瘤为例，尿崩症为其术后最常见 的并发症，发生率高达的并发症，发生率高达54.554.5％％§ 它被公认为不难处理，不应该造成死亡它被公认为不难处理，不应该造成死亡 但实际情况并非如此，儿童尤易受害但实际情况并非如此，儿童尤易受害术术 后后 尿尿 崩崩 症症 的的 处处 理理 常常 规规      （一）（一）监测每小时尿量监测每小时尿量, ,每每1212小时血电解质小时血电解质      • 成人正常平均每小时尿量为50-80毫升• 在无过多补液，也未使用利尿或脱水剂的情 况下，若每小时尿量大于正常量上限的2倍 即160毫升,且尿比重接近或低于1.005时，应 确定为尿崩症• 对尿崩症须：应用抗利尿制剂，维持水电解质 平衡，维持周围循环的稳定• 必要时监测中心静脉压                                     （二）（二） 应用抗利尿剂前应用抗利尿剂前, ,须先了解血电解须先了解血电解 质情况质情况• 如不存在水潴留、低钠血症及抗利尿激 素异常分泌综合征(SIADH)时, 才可应用 （三）（三）抗利尿剂只允许开临时医嘱抗利尿剂只允许开临时医嘱• 依据每小时尿量结合血电解质情况，来确 定用药与否，并随用药后的尿量调整剂量• 禁止开固定的长期医嘱定时定量给药，以免 剂量不足或用药过度 （四）抗利尿剂的剂量须通过临床（四）抗利尿剂的剂量须通过临床 探索探索 • 例如垂体后叶素，首次用较小剂量（成人 2.5－5单位）皮下注射, 以免造成少尿或 无尿• 如剂量适当，注射后1小时应见尿量明显 减少，并能控制尿量在每小时50-150毫升 达4－8小时；否则，需追加或调整剂量• 多数病例的适当剂量为成人每次5-10单位  （五）关注高钠血症与尿崩症的密切（五）关注高钠血症与尿崩症的密切 关系关系•鞍区肿瘤术后病人一旦出现高血钠症 提示有尿崩症存在 提示尿崩症未得到有效处理 水份丧失已导致血浓缩•高钠血症的解除，可作为尿崩症受到控制的一项指标 加紧处理尿崩症 （六）停用抗利尿剂的指标（六）停用抗利尿剂的指标• 24小时尿量按每小时平均尿量计算 低于正常量上限的1.5倍时 成人：80毫升×1.5×24 = 2880毫升• 无口渴或烦躁等症状• 停药后仍须注意尿量、补钾及血电解质 （七）禁止术后常规使用甘露醇等脱（七）禁止术后常规使用甘露醇等脱 水剂水剂 • 术后盲目使用脱水剂，不但无助于治疗 而且严重影响尿崩症的病情与诊疗（八）术前常规测量体重（八）术前常规测量体重• 可能对术后出现水、电解质紊乱的 鉴别诊断会有帮助  讨讨 论论 对尿崩症的误诊对尿崩症的误诊 3例术后尿崩症的病人，在尿量每小时小于50毫升时，被当作 “急性肾衰” ，或由于心率过速、血压下降被当作“心衰”，而被严格限制入水量，结果都濒临严重休克, 出现意识障碍 经立即施行中心静脉压测定，均显著偏低；血液生化检验结果均显示血浓缩；才明确是尿崩症处理不当所致。

给予补液、抗利尿剂和纠正酸中毒后，才转危为安 1例术后多尿，未经确定为尿崩症，而多次使用抗利尿剂；另1例确定为尿崩症的 病人开了垂体后叶素较大剂量的长期医嘱 两例均导致医源性类似 SIADH 的水中毒表现，经及时停用抗利尿剂，并限制入水，才脱离险境 对电解质紊乱的认识对电解质紊乱的认识 • 除了高钠血症与尿崩症密切有关以外，低钾血 症也与尿崩症有关• 尿量增多的病人，须额外补充钾制剂以防治低 钾• 钾的补充按1克氯化钾/1000毫升尿量来估算,大 部分由口服或鼻饲给入  低钠血症 术后形成低钠血症的原因可能有二： • 肾脏排出的钠过多，导致体内钠的绝对量减 少而形成，即所谓 脑性盐耗综合征（CSWS）• 体内保留的水分过多，导致血液内钠的稀释而 形成，血浆渗透压明显降低，体重增加，即所 谓抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 低钠血症的处理 二者的处理方法迥异 ： • CSWS 需补充高渗氯化钠, 并给予醋酸脱氧 皮质酮(DOCA)或促肾上腺皮质激素(ACTH)， 以增进肾对钠的回吸收• SIADH 须严格限制入水量，成人800毫升/天 即可见效，重症者需利尿剂及3％氯化钠• 当有低钠血症存在时，禁止使用抗利尿剂  尿崩症期间水与电解质的补充尿崩症期间水与电解质的补充 • 尽早经口或鼻饲补液，按每小时的尿量来确定饮 水量或鼻饲水量• 静脉输液量成人为1500毫升/天,相当于由皮肤和 呼吸道丢失的水量• 钾的补充按每1000毫升尿量补充1克氯化钾来估 算,大部分经口服或鼻饲给入；静脉补充氯化钾 一般为2克/天。

钠的补充为氯化钠4克/天• 参照每12小时的血电解质监测，予以调整 尿崩症处理不当举例尿崩症处理不当举例  1.1. 仅记录24小时出入量，未监测每小时尿量，未及时发现尿崩症而延误了治疗时机  2.2. 对尿崩症出现的血浓缩（高钠血症等）以及后期产生的周围循环衰竭（心率过速、低血压、少尿）和酸中毒等，缺乏认识，导致严重延误病情以致死亡 ①       3. 未深入了解入量(如过多过快输液或高渗葡萄糖等)、尿比重和血电解质等情况，不作鉴别诊断，将多尿误认为尿崩症，错误地给予抗利尿剂和补液导致水潴留  4.    对抗利尿剂的剂量未经探索，首次剂量过大导致少尿或无尿  5.  将抗利尿剂开为长期医嘱,不了解用药前后每小时尿量的变化,造成剂量不足或用药过度  6. 使用抗利尿剂之前未排除低钠血症和SIADH；错误用药加剧了水潴留  7. 对同时或前后发生的电解质紊乱，如低钠血症，缺乏认识，仅凭检验报告，不深入了解病情不作鉴别诊断而草率处理  8.  术后常规地使用甘露醇，不但影响尿崩症的诊疗，并加重水与电解质紊乱 9. 神志已恢复，仍机械执行禁食医嘱，不让口渴的病人饮水 谢谢 谢谢 ！！。