游离足趾移植拇指再造手术围术期观察和护理.doc

游离足趾移植拇指再造手术围术期观察和护理［摘要］目的探讨游离足趾移植拇指再造手术围 术期的观察与护理方法 选取2008年9月〜2011年4月 在浙江省宁波市第六医院完成游离足趾移植拇指再造手术 患者75例为研究对象，给予积极的术前、术中及术后护理, 观察围术期患者血管危象的发生，评定拇指再造功能及护理 前后患者的生活质量结果75例拇指再造手指全部成活, 能对捏、持物，外形较美观，拇手指再造功能评定：优48 例，良15例，可12例，优良率为84%在15例出现术后血 管危象患者中，第一跖骨背动脉肌内型、肌下型、浅表型依 次递减为 9 例(60.0%)、5 例(33.3%)、1 例(6.7%)48 h 内发生者多因第一跖背动脉分支漏血、血管栓塞，半年后再 造拇指；48h后发生的多因血管痉挛和炎症经护理后患者 生活质量测评中的生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、 情感职能、社会功能、精神健康、总体健康得分 ［(90.5±10.4)、(87.4±9.6)、(8& 5±9, 1)、(67. 7±&0)、(87.6±9.2)、(88.0±10. 2)、(81.3±9. 0)、(66. 8±7. 9) 分］均高于护理前［(86. 8±9. 3 )、( 60. 1±8. 7 )、(78.7±8.9)、(60.8±7.8)、(55. 1 土6.0)、(72. 6±7. 5)、 (60.5土7.0)、(47.8±6.2)分］,差异有统计学意义(P[Keywords] Free toe； Thumb reconstruction； Vascular crisis； Perioperative nursing手是日常生活不可缺少的劳动器官，拇指约占手功能的 40%。

拇指能外展、对掌，与其余手指相对，准确而有力地 完成握、捏等动作拇指的缺损将严重影响手的功能［1］ 足趾组织移植再造手指是目前治疗不同程度手指缺损最常 用、最有效的方法［2］2008年9月〜2011年4月浙江省宁 波市第六医院（以下简称“我院”）共完成拇指再造手术75 例，全部成活，取得满意的临床效果，现将围术期护理经验 总结报道如下：1资料与方法1. 1 一般资料选取2008年9月〜2011年4月于我院行拇指再造手术 患者75例为研究对象，其中男47例，女28例；年龄19〜 55岁，平均（34±2.9）岁；致伤原因：冲压伤33例，绞伤 21例，爆炸7例，电锯伤14例其中拇甲辨移植29例，第 二足趾移植46例，均择期再造1. 2手术方法采用臂丛阻滞加硬膜外麻醉，测量再造指的长度和周 径，手术分两组医师共6〜7人同时进行，一组手术医师彻 底清创受区创面拇指残端指骨与肌腱，解剖并标记受区血 管、神经、肌腱，于鼻咽壶处显露橈动脉及头静脉备用［3］ 一组手术医师根据事先设计的皮瓣形状，沿足背胫侧“S” 形切口切开皮肤和浅筋膜，向近端游离背侧皮下静脉、足背 静脉弓和大隐静脉，切断结扎其他静脉属支[4],游离供趾。

接受供趾后用克氏针固定骨骼，修复屈肌腱和趾神经，关闭 掌侧创口然后修复伸肌腱，吻合静脉、动脉，关闭背侧创 口1.3护理方法1.3. 1术前护理1.3. 1. 1心理护理 拇指再造患者多为意外伤害，肢体 离断对心理造成创伤严重，患者会产生悲观绝望心理，担心 肢体受残影响日后生活一方面对再造成功要求非常高，另 一方面又很担心供趾肢体会不会受到影响，所以在护理上要 耐心细致，向家属及患者详细介绍同类手术成功案例，帮助 患者树立信心，减少忧虑、紧张情绪，以正确良好的心理状 态接受手术1.3. 1.2皮肤准备 术前仔细观察供区皮肤有无破损、 瘢痕、足廨等感染现象，术前三天每天两次用温水清洗，并 用洗必泰擦拭，修剪指甲受区皮肤严格按无菌操作进行换 药，仔细观察伤口分泌物颜色、有无异味，做好分泌物培养 及药敏试验，术前0. 5〜2 h遵医嘱使用抗生素1. 3. 1. 3训练患者床上大小便 体位可影响再造指的血 液供应，过多移动再造指侧的肢体，可致吻合血管痉挛因 此患者在术后须绝对卧床2周，所以要提前训练，便于术后 习惯床上大小便，以防术后大、小便困难导致血管痉挛，影 响手术成功1. 3. 1. 4术前准备①术前访视：手术室护士于术前一天到病房访视患者，了解病情及手术准备情况，向患者介绍 手术室环境及麻醉方式，交待手术前后注意事项与该手术的 先进性与安全性，减轻患者的焦虑与不安情绪；②手术间环 境准备：显微外科手术精细而又复杂，所以手术环境要求安 静舒适，护士的各项操作、说话、动作都必须轻柔细致，声 音宜控制在40分贝以下，避免不良噪音对手术医生的影响。

由于手术暴露时间长，手术间温度一般在22〜241,避免过 冷或者过热，限制参观人员，保证无菌环境；③物品及器械 准备：显微镜、显微外科器械、9-0、11-0无损伤缝合线数 包、肝素盐水、动静脉夹、电动止血仪2台、驱血带、司赛 克动力系统、克氏针、清创板、足量的敷料等1.3.2术中配合巡回护士配合：①患者入室后进行患者身份与手术部位 标识查对，建立静脉通道，避免在供受区肢体浅表静脉输液, 保证复合组织移植的血管质量②协助麻醉医生麻醉，并予 留置导尿置患者平卧位，上肢外展60保持自然 舒适，防止长时间手术给患者带来不适③供区与受区肢体 分别上电动止血带，绑扎止血带衬以棉纸保护受压皮肤，绑 扎时松紧以伸入一小指为宜，上肢压力35 kPa,下肢压力 65 kPa,正确记录使用时间，每间隔使用1 h后放松5〜10 min,上下肢体止血带不可同时放松，防止发生止血带性休 克④术中密切观察手术进程，随时根据手术医生需求调整 显微镜高度与位置，及时配制血管吻合冲洗液：0.9%生理盐 水100 inL中加入肝素钠12 500 UL/支、2%利多卡因10 mL, 达到抗凝与抗血栓作用⑤密切观察意识清醒患者的情绪变 化，如情绪紧张时应适当抚摸，稳定患者情绪[6],心理护 理相关报道，情绪紧张或低落易致血液循环不良，使再植失 败。

1.3.3术后护理1. 3. 3. 1病房环境术后2周内病房室温应保持在20〜 25°C,湿度50%〜60%,冬季可用40〜60 W加罩烤灯距受区 30〜40 cm处行局部加温，以防因寒冷刺激引起血管痉挛 因香烟中的尼古丁容易引起吻合血管的痉挛与栓塞，因此要 对患者及家属做好控烟宣教，病房内严禁吸烟1.3. 3.2术后体位安置向患者解释体位的重要性，患 肢用治疗垫抬高使其高于心脏平面10°〜15°，维持功能位 [7-9] o确保不影响再造拇指的血液供应并避免受压，防止血管吻合处发生扭曲和产生张力供区下肢也需抬高，确保 静脉回流，防止肿胀1.3. 3.3疼痛护理疼痛可使机体释放5-释色胺（疼痛 递质），有强烈缩血管作用，进而导致血管腔闭塞或血栓形 成[10],因此术后常规使用镇痛泵，根据患者疼痛程度调节 用药量1.3. 3.4血运的观察 密切观察再造指血液循环变化， 血管危象是再造术后最严重的并发症，常见于术后3 d,尤 其是24 h内[11-13],如皮瓣颜色变苍白或浅灰色，皮温下 降，张力低，毛细血管充盈反应变慢或消失，皮瓣创缘不出 血，提示发生了动脉痉挛或栓塞；反之，皮瓣肤色变紫红、 暗红或暗紫、花絮，皮温下降，皮瓣张力明显增高，肿胀加 重，出现张力性水泡，创缘出血活跃，毛细血管充盈变快直 至逐渐消失，表示发生了静脉栓塞。

如果再造指出现颜色、 皮温、指腹张力及毛细血管充盈时间4项指标中两项异常， 需及时汇报医师进行处理 1.3. 3.5观察用药反应严格遵医嘱用药，达到再造术后抗感染，抗痉挛，抗血栓的 目的，并密切观察患者有无出血或凝血异常倾向，以便于医 生及时调整抗凝药物剂量1.3. 3.6功能锻炼 术后3周起开始进行再造指屈伸锻 炼，骨固定4周后拆去石膏开始被动对掌、对指、指端屈曲 训练，术后8周开始进行捏、抓、握、捻等系统的功能训练, 以恢复再造指的肌力、关节活动度及对指功能1.3. 3.7出院指导再造指感觉恢复多在4个月后，此 期间内要注意保护，避免因感觉差引起冻伤、烫伤供区患肢1个月内避免过多下地活动，定期随访，接受再造指功能康复训炼指导1. 4观察指标评定方法参考手外科学会再造功能评定试用标准［5］对患者拇手 指再造功能进行评定生活质量测评采用SF-36生存质量量 表它从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能以及精神健康8个方面全面概括了被调 查者的生活质量得分越高，表示健康状态越好，生活质量 越高1. 5统计学方法采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，计量资料数据 用均数土标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验，计 数资料以率表示，采用x2检验。

以P 8〜48 h内发生的多 因血管栓塞引起；48 h后发生的主要因为血管痉挛和炎症 因此，应积极给予手术探查或积极抗凝解痉治疗［14-15］ o 经护理后，患者生活质量较护理前明显提高，差异有统计学 意义(P。