第七章-脊髓炎康复ppt课件.ppt

第七章 脊髓炎康复内容概要第一节概述第二节脊髓炎的康复评定第三节脊髓炎的康复治疗第四节脊髓炎的康复结局第五节脊髓炎的健康教育第一节概述定义及分类脊髓炎（myelitis）是指由于生物源性感染如病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、原虫、支原体等生物源性感染，或感染后、接种后所诱发的脊髓灰质和（或）白质的炎性病变临床表现为病损平面以下的肢体瘫痪、感觉缺失和以膀胱、直肠功能障碍为主要表现的自主神经功能损害脊髓炎分类病因分类病情分类感染性脊髓炎感染后和接种后脊髓炎原因不明性脊髓炎急性脊髓炎（数天内）亚急性脊髓炎（26周）慢性脊髓炎（6周以上）病因与流行病学急性非特异性脊髓炎的病因不明，绝大多数在病前有感染史；流感病毒、肠道病毒（小RNA病毒）、HTLV-1病毒等；受凉、过劳、外伤等可能为常见的诱发因素；各年龄组均可罹患本病，但好发于青壮年；无性别差异；一年四季中以冬末春初或秋末冬初多发病理特点急性非特异性脊髓炎的病变以胸髓（T35）最为常见；其原因为该处的血液供应不如其他处丰富，易于受累其次为颈髓和腰髓肉眼可见受累节段脊髓肿胀、质地变软，软骨膜充血或有炎性渗出物切面可见病变脊髓软化，边缘不清，灰质与白质界限不清。

镜下可见软脊膜和脊髓血管扩张、充血，血管周围炎症细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主临床特点运动障碍早期常为脊髓休克，表现为双下肢弛缓性瘫痪，肌张力低下、腱反射消失，病理征阴性 脊髓休克期可持续34周，如脊髓病损严重或并发肺炎、泌尿系感染等，脊髓休克期可延长12个月或更长休克期过后，逐步出现病理性锥体束征： 瘫痪肢体的腱反射亢进 肌张力增高 部分肌力恢复，肌力恢复从远端开始休克期过后出现总体反射，提示脊髓损害严重，预后不良感觉障碍传导束型感觉缺失，病变平面以下所有感觉消失；恢复速度远比运动功能的恢复慢自主神经功能障碍1排尿障碍 脊髓炎发生的节段、程度、以及病程不同可以表现不同方式的排尿障碍，即导致不同类型的神经源性膀胱 一般脊髓炎发病后2周内恢复排尿功能者达50%，不完全性脊髓损伤者有90%可在3个月内恢复排尿功能；完全性脊髓损伤，脊髓功能不能恢复的患者也有约60%可在骶髓排尿中枢的控制下恢复排尿能力（反射性膀胱）个别长期呈弛缓性瘫痪的患者，膀胱功能始终不能恢复2排便障碍脊髓病变后，自主神经功能紊乱，消化道蠕动减慢，直肠松弛，大便潴留秘结，可数天不能排便，需用缓泻药或灌肠等方法协助排便3性功能障碍脊髓病变后，性功能也会出现不同程度障碍。

4循环系统障碍脊髓病变后，迷走神经兴奋性增高，可出现心动过缓、脉压增大、血压下降或直立性低血压等一般损伤平面越高，症状越明显高位胸髓以上损伤患者，由于四肢肌肉瘫痪，失去唧筒作用，在直立时下垂的肢体末端静脉淤血同时可发生血压下降、脉率增快等症状其他 高颈位损害者，出现四肢上运动神经元性瘫（休克期过后）和呼吸困难； 颈膨大损害者，出现双上肢下运动神经元性瘫和双下肢上运动神经元性瘫； 腰段损害者，仅出现下肢瘫痪和感觉缺失而胸腹部正常； 骶段损害者，出现鞍区感觉缺失，肛门反射消失，无明显肢体运动障碍和锥体束征当脊髓损害由较低节段向上发展，累及较高节段，出现吞咽困难、言语不能者，称为上升性脊髓炎，严重者呼吸麻痹，需人工呼吸辅助，预后较差 病变累及脊膜和脊神经根者，出现根痛和脑膜刺激症状，称脊膜脊髓炎和脊膜脊神经根脊髓炎康复时机脊髓炎的患者经神经内科治疗，病情稳定，应早期进行运动治疗及其他康复治疗第二节康复评定临床评估急性期：一般评估瘫痪部位、程度,肌萎缩，姿态和步态肌力评定采用MMT手法肌力检查，Lovett肌力分级肌张力评定改良的Ashworth量表关节活动度检查感觉功能评定其他呼吸功能、心血管功能、吞咽功能、胃肠功能、泌尿功能、免疫功能及营养状态评定临床评估 恢复期（急性期评估的基础上，增加以下内容）：步态检查胫骨前肌步态、股四头肌步态、臀大肌步态、臀中肌步态、短腿步态、小腿三头肌步态X线检查必要时查，了解脊柱和四肢骨骼形态电生理检查肌电图、体感和运动诱发电位，了解病变部位和受损程度自助具及矫形器功能评定心理评定汉密尔顿焦虑/抑郁量表日常生活活动能力、职业能力、社会能力测定功能评估 1.脊髓炎神经受损水平的评定指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平脊髓病损水平主要以运动受损平面为依据，但T2L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉受损平面来确定运动平面和感觉受损平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定（见后页表、图）确定受损水平时，该平面关键性的肌肉的肌力必须为3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须4级脊髓神经受损水平的评定脊髓节段 以运动为准（3级肌力）以感觉为准C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4 膈肌 肩锁关节顶部C5 肘屈肌（肱二头肌各肱桡肌） 前肘窝外侧C6 腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头） 拇指C7 肘伸肌（肱三头肌） 中指C8 中指末节指屈肌（指伸屈肌） 小指T1 小指外展肌 前肘窝内侧T2腋窝顶部T3第3肋间隙T4第4肋间隙，或平乳头连线T5第5肋间隙（在T4、T6之间）T6剑突脊髓水平脊髓水平 以运动为准（以运动为准（3 3级肌力）级肌力） 以感觉为准以感觉为准T7 第7肋间隙（在T6、T8之间）T8 第8肋间隙（在T6、T10之间）T9 第9肋间隙（在T8、T10之间）T10 第10肋间锁骨中线（脐水平）T11 第11肋间隙（在T10、T12之间）T12 腹股沟韧带中点L1 T12L2距离的一半（L2在股前之中点上）L2 髋屈肌（髂腰肌） 股前面中点L3 膝伸肌（股四头肌） 股内髁L4 踝背屈肌（胫前肌） 内踝L5 踇长伸肌 足背第3跖趾关节处S1 踝跖屈肌（小腿三头肌） 外踝S2 腘窝中点S3 坐骨结节S45 肛周区使用本标准时应注意膈肌以有无自动呼吸运动为准；运动项目检查以徒手肌力检查法05级评定打分；感觉项目主要检查针刺觉和轻触觉，并按3个等级打分：0分缺失；1分障碍（感觉减退或感觉过敏）；2分正常；NT为无法检查。

用一次性针头查针刺觉，用棉签查轻触觉，在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激时应评为0分2.脊髓炎神经病损程度评定参照ASIA的损伤分级，病损平面是否完全性的评定以最低骶节（S45）有无残留功能为准刺激肛门皮肤与黏膜交界处有反应或刺激肛门深部（直肠下黏膜）时有反应即为感觉功能残留；肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩即为运动功能残留2.脊髓炎神经病损程度评定完全性脊髓损伤：S4S5既无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zone of partial preservation），但不超过3个节段；不完全性脊髓损伤：S45有感觉或运动功能，部分保留区超过3个节段ASIA损伤分级损伤程度损伤程度临床表现临床表现A完全损S4S5无感觉和运动功能B不完全损伤损伤水平以下，包括S4S5，有感觉功能但无运动功能 C不完全损伤损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力3级 D不完全损伤损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力3级 E正常感觉和运动功能正常3.脊髓炎休克的评定 球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何运动或肌肉张力升高和痉挛。

二）运动功能的评定1.肌力的评定 常用的有SCI学会提出的运动评分法或称运动指数评分（motor score,MS）运动评分法（ASIA）脊髓节段脊髓节段 代表性肌肉代表性肌肉右侧的评分右侧的评分 左侧的评分左侧的评分C5 肘屈肌（肱二头肌各肱桡肌）C6 腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头）C7 肘伸肌（肱三头肌）C8 中指末节指屈肌（指伸屈肌）T1 小指外展肌L2 髋屈肌（髂腰肌）L3 膝伸肌（股四头肌）L4 踝背屈肌（胫前肌）L5 踇长伸肌S1 踝跖屈肌（小腿三头肌）评定标准：采用MMT法测定肌力，每一块肌肉所得分与测得的肌力级别相同二）运动功能的评定2.肌张力的评定（三）感觉功能的评定 选择C2S5共28个节段的关键点来评定感觉功能，每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分：0缺失1障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）2正常NT无法检查（四）反射的评定 球海绵体反射是判断脊髓休克消失的指征之一此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止具体检查方法为：用戴手套的示指插入肛门，另一手刺激龟头（女性刺激阴蒂），阳性时手指可以明显感觉肛门括约肌的收缩五）膀胱功能评定 Nesbit分类法将神经源性膀胱分为无抑制性膀胱、反射性膀胱、自主性膀胱、感觉麻痹性膀胱和运动麻痹性膀胱。

1.无抑制性膀胱（又称急迫性膀胱）：是由于大脑皮质调节系统或其传导通路的病变所致 临床表现为尿频、尿急，但无排尿困难，尿意感存在，膀胱容积较小，无残余尿或残余尿少，膀胱测压显示在充盈过程中存在无抑制性收缩2.反射性膀胱：是由于骶2以上脊髓横贯性病变所致 临床表现为能排尿，但不能自控，且无排尿感觉，小便次数多，每次小便量少，有残余尿，膀胱测压显示膀胱有无抑制性收缩3.自主性膀胱（又称充溢性膀胱）：是由于脊髓中枢（S24）反射弧两端都受损时，膀胱失去神经支配，成为一自主性器官 临床表现为无尿意，不能自主排尿，漏尿次数多，尿流细弱且呈间断性，而每次漏出的尿量少膀胱B超检查显示残余尿量多4.感觉麻痹性膀胱：是由于分布于膀胱的感觉神经、脊髓背神经病变引起 临床表现为缺乏排尿感觉，不能自主排尿，膀胱长期膨胀，膀胱逼尿肌张力逐渐消失，膀胱容量大，并有大量残余尿；严重者有充溢性尿失禁5.运动麻痹性膀胱：是由于马尾或盆神经中排尿反射弧的运动支，或脊髓反射中枢（S24）的运动神经元发生病变引起 临床表现为膀胱感觉正常，但不能自主排尿，或有排尿困难，同时有尿潴留及充溢性尿失禁，膀胱测压是压力低，无膀胱收缩六）性功能障碍的评定1.检查有无精神性勃起的可能2.检查有无触摸性勃起的可能3.检查有无性高潮体验的可能（七）日常生活活动能力（ADL）的评定1.截瘫改良巴氏指数评定表2.四肢瘫功能指数表3.功能独立性评测功能评估日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定Barthel指数评分结果：最高分是100分；60分以上者为良，生活基本自理；6040分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；4020分者为重度残疾，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖；Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。

功能评估功能独立性评测：采用功能独立性评定量表(FIM ) FIM的内容：躯体运动功能和认知功能2大类；其中运动功能包括自我照料、括约肌控制、转移、行走4个方面，13个项目；认知功能包括交流和社会认知2个方面，5个项目第三节康复治疗 临床处理原则 临床治疗原则：一般治疗：加强营养及护理免疫抑制剂治疗康复治疗对症支持治疗用药原则：对急性早期病例应及早用肾上腺皮质激素(泼尼松，甲基氢化泼尼松)或ACTH(促皮质激素)，加强支持疗法及对症处理对重症及并发肺部及尿路等感染患者，要加强抗感染治疗及支持疗法抗生素选择应根据病情定康复治疗原则与方法 康复治疗程序初次评定制定康复目标制定治疗程序及实施治疗再评定决定去向康复治疗原则早治疗循序渐进，由易到难依患者目前功能情况，制订及调整康复方案力量与耐力训练全面康复，康复内容包括所有功能障碍及并发症康复目标及康复治疗方法的制定 脊髓炎急性期康复治疗保持良好体位防止压疮坐起训练站立训练关节被动活动训练主动运动训练物理因子治疗其他康复目标及康复治疗方法的制定脊髓炎恢复期的康复治疗肌力训练垫上训练坐位训练转移训练轮椅训练站立、步行训练物理因子治疗其他根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练 颈4横贯性脊髓炎： 日常生活完全不能自理训练用嘴咬住一根小棍（口棍）或头来操作一些仪器或做其他活动加强呼吸功能的训练站立训练被动关节活动训练根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练。