医疗机构申请书(共9页).docx

精选优质文档----倾情为你奉上医疗机构申请书[模版仅供参考，切勿通篇使用]　　篇一：医疗机构申请执业登记注册书(20xx新版)　　医疗机构申请执业登记注册书　　设置单位（人） （章）　　组建负责人（章）　　登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□　　(医疗机构代码)　　申请日期年月日　　批准文号字( )第号　　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制　　附表5-1　　填 表 说 明　　1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用　　2.医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写　　3.附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 4.附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5.附表5-2服务对象 填写要求同4.　　6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名 7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□内划“√”方式填报　　8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样　　9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”　　10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数　　11.附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外　　12.附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员　　13.附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写 14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写 15.附表5-6出院者平均住院日计算公式：　　出院者占用总床日数　　出院人数　　16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：　　上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数　　门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入 17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：　　上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）　　上一年全年出院总人数　　住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：　　平均每一出院者住院的医疗费（元）　　出院者平均住院日　　附表5-2 医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）主管单位名称　　服务对象⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会 + 境外人员（ ） 医疗机构地址　　服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 备注附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”　　代码 诊疗科目 备注　　□01.预防保健科　　□02.全科医疗科　　□03.内科　　□呼吸内科专业 □消化内科专业 □神经内科专业 □心血管内科专业 □血液内科专业 □肾病学专业 □内分泌专业 □免疫学专业 □变态反应专业 □老年病专业 □其他　　□04.外科　　□普通外科专业 □神经外科专业 □骨科专业　　□泌尿外科专业 □胸外科专业　　□心脏大血管外科专业 □烧伤科专业 □整形外科专业 □其他　　□05.妇产科 □妇科专业 □产科专业　　□计划生育专业 □优生学专业　　□生殖健康与不孕症专业 □其他　　□06.妇女保健科　　□青春期保健专业 □围产期保健专业 □更年期保健专业 □妇女心理卫生专业 □妇女营养专业 □其他　　□07.儿科　　□新生儿专业 □小儿传染病专业 □小儿消化专业 □小儿呼吸专业　　□小儿心脏病专业 □小儿肾病专业 □小儿血液病专业 □小儿神经病学专业 □小儿内分泌专业 □小儿遗传病专业 □小儿免疫专业 □其他　　□08.小儿外科　　□小儿普通外科专业 □小儿骨科专业 □小儿泌尿外科专业 □小儿胸心外科专业 □小儿神经外科专业 □其他　　□09.儿童保健科　　□儿童生长发育专业 □儿童营养专业 □儿童心理卫生专业 □儿童五官保健专业 □儿童康复专业 □其他　　□10.眼科　　□11.耳鼻咽喉科 □耳科专业 □鼻科专业 □咽喉科专业 □其他　　□12.口腔科　　□口腔内科专业 □口腔颌面外科专业 □正畸专业 □口腔修复专业 □口腔预防保健专业 □其他　　□13.皮肤科　　□皮肤病专业 □性传播疾病专业 □其他　　□14.医疗美容科　　代码诊疗科目 备注附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”　　代码 诊疗科目备注 □15.精神科　　□精神病专业 □精神卫生专业 □药物依赖专业 □精神康复专业 □社区防治专业 □临床心理专业 □司法精神专业 □其他　　□16.传染科　　□肠道传染病专业 □呼吸道传染病专业 □肝炎专业　　□虫媒传染病专业 □动物源性传染病专业 □蠕虫病专业 □其他　　□17.结核病科 □18.地方病科　　□19.肿瘤科　　□20.急诊医学科　　□21.康复医学科　　□22.运动医学科　　□23.职业病科　　□职业中毒专业 □尘肺专业 □放射病专业　　□物理因素损伤专业 □职业健康监护专业 □其他　　□24.临终关怀科　　□25.特种医学与军事医学科　　□26.麻醉科　　□30.医学检验科　　□临床体液，血液专业 □临床微生物学专业 □临床生化检验专业 □临床免疫、血清学专业 □其他　　代码 诊疗科目 备注　　□31.病理科　　□32.医学影像科　　□线诊断科专业 □诊断专业　　□磁共振成像诊断专业 □核医学专业 □超声诊断专业 □心电诊断专业　　□脑电及脑血流图诊断专业 □神经肌肉电图专业 □介入放射学专业 □放射治疗专业 □其他　　□50. 中医科 □ 内科专业 □ 外科专业 □ 妇产科专业 □ 儿科专业 □ 皮肤科专业 □ 眼科专业　　□ 耳鼻咽喉科专业 □ 口腔科专业 □ 肿瘤科专业 □ 骨伤科专业 □ 肛肠科专业 □ 老年病科专业 □ 针灸科专业 □ 推拿科专业 □ 康复医学专业 □ 急诊科专业 □ 预防保健科专业 □ 其他　　□51. 民族医学科 □ 维吾尔医学 □ 藏医学 □ 蒙医学 □ 彝医学 □ 傣医学 □ 其他　　□52.中西医结合科　　篇二：设置(范本)　　设置 (范本一)　　被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人） （章）年 月 日设置可行性研究报告　　目录第一章 承办单位简介　　承办单位　　承办单位名称　　xxxxxxxxxxxxx　　申请单位基本情况　　◆　　◆　　第二章 所在地区人口、经济、社会发展情况　　市人口情况　　市经济发展情况　　市社会发展情况　　第三章 市场分析及需求预测　　医疗机构现状分析　　医疗机构发展趋势分析　　需求预测　　篇三：设置　　附表1　　设置设置单位（人）： （章）　　年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；　　8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；　　11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。