浅议实脾法在治疗慢性肝病中的运用.doc

浅议实脾法在治疗慢性肝病中的运用肝病实脾法是中医防病治病的经典治则，一直 指导着中医临床实践，,尤其在慢性肝病治疗中有着重 要的指导意义在慢性肝病的治疗中多采其“未病先防, 既病防变“之意，本文从该法的历史渊源及发展，结合 临床经验探讨该法在慢性肝病中的应用，希望对经典 治法的发扬光大以及对临床指导有一定的启发和帮助1理论基础1.1渊源及发展 肝病实脾法源于《难经?七十七 难》：“上工治未病，中工治已病者，何谓也？然所 谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实 其脾气，无令得受肝之邪“其本意为肝病最易传脾， 在治肝的同时先调补脾气，使脾气充实，，不受邪侵《金匮要略?脏腑经络先后病脉证并治第一》进一步提 出：“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”， 指出肝病”实脾”谓之上工之举这一理论对后世医家 注意兼治他脏的治疗法则起着积极的指导作用后世医家遵循并发挥了这一理论罗天益认为：” 肝之治有数种，土衰而木无以植，则参、苓、术、草 以配之故补益脾气则能生发肝气张锡纯深得“肝 病实脾”之要，其在《医学衷中参西录》中言：欲治肝 者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以 听肝木自理即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾 胃剂中辅佐之品。

愚自临证以来，凡遇肝气虚弱、不 能条达，用一些补肝药皆不效者，重用黄罠为主，而 少佐理气之品，服之覆杯即见效验见肝之病，当先 实脾，二句从未解者，谓肝病当传脾，实所以防其传， 如此解法固是，而实不知实脾，即所以理肝也亦验 证了叶天士所谓：”补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也 "现代著名伤寒学家陈瑞春则认为，肝病”实“脾当为” 护“脾，治肝病时，要时时固护脾胃，调达肝气，，强 调实脾之法，又当以开脾、醒脾、运脾、护脾为要 强调了肝病治疗中调肝与实脾相结合，突出了“实脾” 在治疗肝病中的重要地位1.2从五行学说理解在五行学说中存在相生、相 克、相乘、相侮关系《素问？五运行大论》说：”气有 余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜， 侮而乘之，己所胜，轻而侮之"正常情况下脏腑间存 在相生相克的关系，以维持机体的"阴平阳秘”如肝 主升而归属于木，脾主运化而归属于土，存在木克土 的关系正常的“木克土“是维持机体平衡的重要环节, 但木太过或土不及，这种平衡就会遭到破坏木过于 强盛，则克土太过，造成土的不足，即“木乘土“；木 本不过于强盛，其克制土的力量也处于正常范围，但 由于土自身不足，形成了木克土的力量相对增强，使 土更加不足，即"土虚木乘”。

1.3从脏腑关系理解 肝主藏血、主疏泄，寄相火， 主升主动；脾主运化水谷，有生血统血之能肝对脾 运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾 的升清有密切关系正如张锡纯所云：“盖肝之系下连 气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借 火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐肝脾者相助为理之 脏也肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷 精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太 过如叶天士指岀："木能疏土而脾滞以行"另外， 脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏病理 上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现“肝脾不 和“的病理表现,可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、 泄泻便澹等症；若脾虚气血生化无源或脾不统血，失 血过多，可导致肝血不足因此肝脾在生理病理上是 相互联系、密不可分的2临床应用慢性肝病常分为慢性肝炎及肝硬化两个阶段早 期慢性肝炎阶段常表现为病情缠绵，时常反复，两胁 痛，以右侧为甚，胸闷噫气，纳谷不香，皖痞腹胀， 大便或澹，神疲寐少，腰胫?楚，头目眩晕，口苦 乏味，舌苔多腻，脉弦而细等等，大部份属于消化 系统症状中医可从”黄疸”、“胁痛"”胃痞”等门中求 之多责之于肝失疏泄、脾失健运、气血失调。

因此 治疗以疏肝健脾，理气调血为本;然而又要疏而不燥, 补而不腻，行而不耗，以防太过如有湿热毒邪者, 应视其孰轻孰重而兼施清热、解毒、利湿等法后期到肝硬化阶段可见腹胀、乏力、肢肿、腹泻、 胁下刺痛，纳呆，甚至呕血等症，中医可从“积聚“、" 鼓胀”、”血症"等门中求之早期肝硬之病机，气虚血 滞是本，湿热毒邪稽留血分是标所以在治疗上，应 以补气活血，养血柔肝为基础，兼以清除余邪以益 气健脾养血治中州为关键，中州运化，后天得养，水 谷充沛，五脏六腑得充继而养血柔肝，肝脏阴血充 盈，则坚自消而得柔润，功能始恢复在肝硬化失代偿期阶段，既有痰血瘀阻、腹水等 邪实的一面，又有肝脾肾虚损、气血不足的一面虚 实夹杂，其正虚为本，邪实为标因此，在治疗上以 扶正为本，祛邪为标，以扶正为常法，祛邪为权变 水的代谢，因”其源在脾”，故应补气扶正，健脾化痰， 以平和之品行血利水，再加以软坚柔肝之品，以求全面之效见水不治水，见血不治血，气旺中州运，无 形胜有形，健运脾胃，以无形之气而胜有形之水、血3典型病例王某某，女，42岁，2010年5月9日诊患者以 ”皖腹胀闷1月余”就诊，经西医检查诊断为”非酒精性 脂肪性肝炎“。

服西药疗效不显症见月完腹胀满，胁肋 胀闷，纳呆，大便稀澹，舌苔白厚而腻，脉弦缓考 虑证属肝郁脾滞治以运脾除湿，佐以疏肝方用柴 平汤加减处方：苍术、厚朴、陈皮、董香、砂仁、 郁金、豆蔻各25 g,柴胡生谷芽、板蓝根、鱼 腥草各20 g,薄荷、甘草各10 g经上方化裁连服月 余，症状消除，肝功恢复正常而告愈按：脾气壅滞，反侮肝木，致土壅木郁治本" 土壅发之"、"木郁达之“之法故用调脾气开壅滞之平 胃散加草豆蔻、砂仁、董香发壅滞，柴胡、薄荷、郁 金达木郁，谷芽配板蓝根清解毒邪而不伤肝脾张某某，男，56岁，2011年8月10日诊患者 以“乏力腹胀间作3年，加重伴腹泻hA/“就诊平素大量饮酒，3年前于西医院诊断为酒精性肝硬化,曾有消化道出血病史就诊时查腹部B超提示肝硬化腹水患者平素嗜酒，伤及脾胃，脾胃虚弱，lw前因饮食不慎而腹泻发作，症见日泄3〜4次，大便澹不成形，挟 有未消化之食物残渣，时腹胀痛，进行性加重，两胁 胀闷不舒，纳差，腕闷，口淡无味，倦怠乏力，面色 晦暗，舌淡，苔白，脉弦缓而弱此乃脾虚肝乘，兼 有气血互结治以健脾止泄，行气利水方用柴芍六 君子汤加当归补血汤处方：党参、白术、茯苓各25 g,黄罠25g,赤白芍各215g,陈皮、木香、砂仁、 柴胡各15 g,车前子、大腹皮各10 g,甘草6 剂。

服上方后，泻止，大便已成形，尿量增多，腹胀 减轻改用参苓白术散巩固疗效处方：党参、白术、 茯苓、扁豆、淮山药各30 g,及:仁20 g,陈皮砂仁、 桔梗、木香各15 g,薄荷、甘草各10 g, 6剂随访6 个月未复发按：脾土不足，致肝木乘，气血互结于腹中而成 腹水，本虚标实，水之代谢，其源在脾，其因主责之 于脾，即”土虚木乘”治以补脾为要，调气利水为助， 且补气扶正以帅血行，利水消肿而不伤阴方如柴芍 六君子汤加当归补血汤4思考对于慢性肝病患者常见其消化道症状，中医辨证 常属“肝脾不调“祖国医学中“肝"脾”的关系密不可分, 本着“未病先防，既病防变，随症治之”的治疗原则，” 肝病实脾法”不仅仅是防止肝病发展变化的积极措施， 同事也是治疗肝病的重要原则，应贯穿于慢性肝病的 各个不同阶段其次“实脾”之“实“，不应单纯局限于“ 补”，而应是”调”与”补”的有机结合，从而维持脾的正 常运化，改善肝及整个机体的病理状态传统医学是 前辈留给我们的宝贵财富，应当在临床加以发挥，灵 活运用，往往能收到良好的效果编辑/王海静。