麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护介绍.ppt

第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗o一、麻醉期间的液体选择o 晶体液：低渗、等渗、高渗根据症状、治疗需要选择相应晶体o 胶体液 →天然胶体（白蛋白） ↘人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）o 适应：(1) 血容量严重不足补充治疗 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充疗液体种类e.g. 0.9% NaCIe.g. 0.9% NaCIRinger`s lactateRinger`s lactate胶体液胶体液Whole bloodWhole bloodPRBCPRBCFFPFFPPlasma proteinsPlasma proteins天然胶体天然胶体GelatinGelatinDextran Dextran HESHES晶体液晶体液血制品血制品AlbuminAlbumin人工胶体人工胶体晶体液o真实溶液o跨半透膜自由分布o血浆扩容< 输入的容量o快速排除体外o扩充细胞外液:扩充血浆  4:1o扩容作用时间有限 (±90 min)晶体液的特点：晶体液的特点： 优点：优点： 1)1)补充组织间液；补充组织间液； 2)2)增加尿量；增加尿量； 3)3)费用低廉；费用低廉； 缺点：缺点：1)1)改善血流动力学改善血流动力学效效 果短暂；果短暂；2)2)外周水肿（蛋白外周水肿（蛋白稀释）稀释）3)3)肺水肿（蛋白稀肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压释及肺动脉嵌压升高）升高） 临床常用晶体液的成分及渗透压临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称溶液名称 Na Na(mmol/L)(mmol/L) K K(mmol/L)(mmol/L) Glu Glu 渗透压渗透压(mOsm/L(mOsm/L) )pHpH其他其他生理盐水生理盐水 154 1540 00 02862866.06.0乳酸林格氏乳酸林格氏液液 130 1304.04.00 02732736.56.5乳酸盐乳酸盐=28=285%5%葡萄糖溶葡萄糖溶液液 0 0 0 0 505077.877.84.54.5勃脉力勃脉力A A 140 140 5 523232942947.47.4醋酸根醋酸根=27=27血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：论点：o为了避免病人水中毒为了避免病人水中毒o为了改善心输出量和全身血流量为了改善心输出量和全身血流量o为了改善微循环和血液为了改善微循环和血液—组织交换组织交换o为了改善临床效果为了改善临床效果 治疗质量？患病率？死亡率？治疗质量？患病率？死亡率？胶体液的特点胶体液的特点o优点：优点：1)1)扩容效果好；扩容效果好；2)2)扩容维持时间扩容维持时间长；长；3)3)很少引起外周很少引起外周组织水肿；组织水肿；o缺点：缺点：1)1)影响凝血功能；影响凝血功能；2)2)降低肾小球滤过压；降低肾小球滤过压；3)3)肺水肿（肺毛细血肺水肿（肺毛细血管渗漏）；管渗漏）；4)4)费用高；费用高； 临床常用的胶体液：临床常用的胶体液： 5%5%白蛋白白蛋白 鲜冻血浆（鲜冻血浆（FFPFFP）） 羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（HESHES）） 右旋糖苷右旋糖苷40/7040/70 明胶制剂如血定安、血脉素等明胶制剂如血定安、血脉素等 5%血浆蛋白（血浆蛋白（SPPS））1)1)含含85%85%白蛋白和白蛋白和15%15%球蛋白球蛋白2)2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）3)3)治疗低蛋白血症治疗低蛋白血症 鲜冻血浆（鲜冻血浆（FFP）） 1)1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子凝血因子 2)2)用于急需补充血容量又需补充凝血用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人因子的病人 葡聚糖（右旋糖苷）葡聚糖（右旋糖苷） 1) 1) 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物成的多相混合物 2)2)补充血容量补充血容量 3)3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板ⅧⅧ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低性降低 4)4)限量限量1000ml1000ml血定安血定安 Gelofusine4%4%琥珀明胶琥珀明胶钠钠 154mmol/L 154mmol/L 氯氯 125mmol/L125mmol/L pH 7.4 pH 7.4半衰期半衰期 4 4小时，小时，2424小时经肾排出小时经肾排出62%62%新型新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点万汶）的理化特点o万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。

通过万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品通过改良的药理特性及改良的药理特性及αα淀粉酶降解特性，使淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少o主要理化特性：主要理化特性：o浓度浓度 6%6%o平均分子量平均分子量 130,000D130,000Do取代级取代级 0.40.4以传统羟乙基淀粉以传统羟乙基淀粉比较比较，，1)能快速排泄的小分子更少；能快速排泄的小分子更少；2)体内平均分子量在肾阈值以上；体内平均分子量在肾阈值以上；3)过大分子更少；过大分子更少；万汶的临床治疗优势万汶的临床治疗优势：1)1)快速的初始容量效力；快速的初始容量效力；2)2)峰值血浆容量效力为峰值血浆容量效力为100%,100%,平台期平台期4-6h4-6h；；3)3)相应临床容量效应持续相应临床容量效应持续6h6h以上；以上；4)4)快速经肾脏清除；快速经肾脏清除；5)5)重复给药无蓄积；重复给药无蓄积；6)6)组织蓄积少；组织蓄积少； 多方面研究结果证明，任何情况下单一种多方面研究结果证明，任何情况下单一种液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等多种后遗症加重术后疼痛等多种后遗症。

----- Tong J.Gan M.D Durham, North Carolina液体治疗的基本概念液体治疗的基本概念o临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要要o当增加血容量成为当务之急时，在大多数当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选情况下胶体液应该作为首选o对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液体液液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变代谢性酸中毒代谢性酸中毒诱因：过量输入高氯成分液体（诱因：过量输入高氯成分液体（LRLR液）液）病理生理改变：病理生理改变：1.1.损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；2.2.增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响；负面影响；3.3.增加肺动脉压；增加肺动脉压；4.4.损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；呕吐发生率；5.5.最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。

延误治疗液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变 对免疫功能的影响：对免疫功能的影响： 创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一研究证明，不同种类液体后器官功能低下的原因之一研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响对免疫系统可产生不同影响 1) 等渗晶体液中等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱 2) 胶体液中，右旋糖酐（胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和和HES可引发嗜中性粒细胞活化及可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤细胞水平损伤 3) 与高渗盐水和血浆相比较，与高渗盐水和血浆相比较，LR和和HES更易诱发急性肺损伤更易诱发急性肺损伤 4) 目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用 对凝血功能的影响：对凝血功能的影响： 研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。

白蛋白液是目前对凝血功能产生负增加出血白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液面影响最小的胶体液 对凝血功能的影响：对凝血功能的影响： 右旋糖酐右旋糖酐(Dextran) 1) 降低降低VIII R:Ag和和VIII R:Rco水平；水平； 2)2)减少黏附到血小板膜受体蛋白减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb 和和GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作用上的数量，降低血小板的聚合作用 动物明胶产品动物明胶产品(Gelatin) 对凝血功能产生的负面影响最小对凝血功能产生的负面影响最小  对凝血功能的影响：对凝血功能的影响： 羟已基淀粉（贺斯、羟已基淀粉（贺斯、HES）） 对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和C2:C6上的上的氢氧根乙烯化的比例有关氢氧根乙烯化的比例有关浓度：浓度：低浓度低浓度=3%; 中浓度中浓度=6%; 高浓度高浓度=10%平均分子量：平均分子量：低分子量低分子量=70KD; 中分子量中分子量=130-260 KD; 高分子量高分子量=>450KD取代级：取代级：指每指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。

低糖中的剩余羟已基淀粉低=0.4; 中中=0.5; 高高=0.62-0.7o 目前市场上的贺斯产品主要包括：目前市场上的贺斯产品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（以及刚上市不久的新产品万汶（6% (130/0.4)正常状态下体液的分布正常状态下体液的分布 体体 液液 男性占体重男性占体重 60% 女性占体重女性占体重 50% 细胞内液细胞内液 占体重占体重 40% 细胞外液细胞外液 占体重占体重 20% 血管内液血管内液 5% 组织间液组织间液 15% 功能性细胞外液功能性细胞外液 18% 非功能性细胞外液和第三间隙非功能性细胞外液和第三间隙体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 细胞内液细胞内液: K: K+ + Mg Mg++++ 有机磷酸根有机磷酸根 蛋白质蛋白质 细胞外液：细胞外液：NaNa+ + Cl Cl- - HCO HCO3 3- - 蛋白质蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等透压相等. . 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动将引起液体细胞内外的移动. .体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 组织间液和血管内液的离子组成相同，组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。

但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙 血浆血浆 组织间液组织间液 晶体渗透压晶体渗透压 （（ Kpa） 724 723.3 胶体渗透压胶体渗透压 （（Kpa） 3.1 0.53 总渗透压总渗透压 （（Kpa） 727.1 723.8血浆与组织间液的渗透平衡取决于：血浆与组织间液的渗透平衡取决于： 毛细血管壁两侧的毛细血管壁两侧的 静水压静水压 胶体渗透压胶体渗透压 毛细血管通透性毛细血管通透性 二、围术期体液的改变 1.禁食水:根据术前禁食时间来估算. 人体每日生理需要量 体重 　　　　 液体容量(ml/kg) 　　　输入速度（ml/kg/h) 第一个1０kg 　　　 　　100 　　　　 4第二个1０kg　　　　　　　　50　　　　　　　　　　 2以后每个1０kg 20-25 12.非正常体液丢失3.体液再分布4.不显性失液围术期生理病理需要量o1.每日正常基础生理需要量；o2.术前禁食液体缺少量；o3.术前病人非正常体液丢失；o4.体液再分布。

不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液 组织创伤程度额外体液需要量（ ml/kg) 小手术 中手术 大手术 0-2 2-4 4-8三、围术期的液体治疗（一）围术期生理病理需要量o　　　从禁食→手术结束o　　例：７０kg，禁食８小时，麻醉手术时间４小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（４×１０﹢２ ×１０ ﹢１ ×５０）ml/h ×(8 ﹢4)=1320ml额外体液需要量７０kg ×４ ml/kg＝２８０ml１３２０＋２８０＝１６００ ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量１６００ ml补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度２－５mg/kg/min（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量o　失血：（１）红细胞o　　　　（２）凝血因子o　　　　（３）血容量o　１．任务之一：维持机体组织氧供o　　　　　危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ级病人维持Hb７0g/L以上。

o 机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备o　　机体对贫血的代偿：o （１）CO增加o （２）不同器官血流再分布 o （３）增加某些组织血管床摄取率o　　（４）血红蛋白与氧能力的调节o等容血液稀释→体循环阻力（SVR）↓→心每搏输出量(SV)↑→CO↑o血液的氧运输能力Hct３０％达高峰o输血时机Hb60 ～ 70g/L(或Hct18 ～ 21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上o失血量的判断：称重法o失血量＞2000 ～2500 ml时多采用全血o浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值×55 ×体重- Hct实际观察值×55 ×体重）/0.6o大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血 ＞ 150 ml/mino大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝血异常2）DIC3）低温4）严重 酸中毒5）红细胞比容明显下降o大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上2）维持正常血容量3）维持正常凝血功能。

2.任务之二：维持机体凝血功能o 临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀o输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的补充治疗2） 华法令抗凝病人逆转的替代治疗o输注浓缩PLT适应症： PLT减少或功能异常o止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子Ⅶ3.任务之三：维持血容量o 血容量减少；（1）失血（2）麻醉o 补偿性扩容主要靠胶体o 麻醉手术期间允许失血量范围测算：（1）估算全身血容量2）测定术前红细胞容量3）计算安全范围Hct30%红细胞容量4）红细胞容量差值5）允许失血量=3 ×差值新生儿： 早产儿 95 ml/kg 足月儿 85 ml/kg 小儿 80 ml/kg成人： 男性 75 ml/kg 女性 65 ml/kgo不同年龄平均血容量三、围术期体液治疗的麻醉管理1.开放静脉 MAP=CO ×SVR+CVP2.改进手术操作技术，减少出血量3.快速放腹水处理：o放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管活性药o放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以胶体为主第二节 血液保护一、意义：二、方法：1、减少术中失血o控制性降压o动脉阻断o止凝血药物2、自体输血o术前自体血储备o血液稀释o血液回收第三节 成分输血一、优点：o（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。

2）安全，不良反应少3）减少输血传播疾病的发生4）便于保存，使用方便5）节约血源二、种类 ：o（1）红细胞制剂2） FFP3） PLT4）冷沉淀。