质量安全监督登记书及相关表格样本.doc

桂质安监档表1监督登记号：□□□□□□ □□□□ □□□□ 行政区划代码 年 份 流水号建 设 工 程 质 量 安 全 监 督登 记 书建设单位： 工程名称： 监督机构： 广西建设工程质量安全监督总站编制填表阐明一、 本表由建设单位填写，建设单位必要对所提交资料真实性负责二、 监督登记手续由建设单位在工程所在地工程质量安全监督机构办理（某些地区在政务中心集中办理）三、 依照《广西壮族自治区房屋建筑和市政基本设施工程质量安全监督管理规定》，下列工程应办理监督登记手续：在我区行政区域内，符合核发施工允许证条件各类房屋建筑和市政基本设施工程（如下统称“工程”）新建、扩建、改建工程依照《建筑工程施工允许管理办法》，各类房屋建筑及其附属设施建造、装修装饰和与其配套线路、管道、设备安装，以及城乡市政基本设施工程，其中工程投资额在30万元如下或者建筑面积在300平方米如下建筑工程可不办理。

四、 本表一式6份工程质量安全监督机构留存2份；建设单位领取4份：自存2份，代交监理单位、施工单位各1份一、 工程概况工程名称工程地址地理定位信息建筑面积（m2）（或工程规模）工程类型构造类型层 数地下 层地上 层工程造价（万元）设备安装工作量市政工程工作量筹划开工日期筹划竣工日期建设单位资质级别勘察单位资质级别设计单位资质级别施工单位资质级别监理单位资质级别施工图审查机构资质级别注：1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角经度和纬度；工程类型分住宅、商住、公共、厂房、装饰装修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管道、其他；对市政道路和桥梁，不用填写建筑面积，而是填写市政道路或桥梁长度 2、建设单位“资质级别”仅房产开发公司须填写二、 应提交附件资料（一）工程质量监督登记1. 施工、监理合同；2. 施工、监理单位资质证书；3. 经公司法人批准施工项目部和项目监理机构各自人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文献；4. 项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见证员以及其她监理人员执业资格证书或上岗证书；5. 施工图设计文献审查合格文献和备案证明文献；6. 岩土工程勘察报告；7. 建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人获得法定代表人授权书；8. 建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认工程质量终身责任制承诺书。

9．法律、法规规定和工程所在地住房城乡建设主管部门规定其他文献资料：施工、监理单位中标告知书；建设工程规划允许证；经备案施工合同、劳分包合同以上资料中，第1、4、5、6、9项原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2项监督机构留存复印件；第3、7、8项原件由监督机构留存二）工程安全监督登记1. 施工、监理合同（施工合同中应包括商定安全防护、文明施工办法费用支付筹划）；2. 施工、监理单位资质证书；3. 经公司法人批准施工项目部和项目监理机构各自人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文献；4. 项目经理、专职安全员、总监理工程师以及其她监理人员执业资格证书或上岗证书；5. 施工公司（含分包公司）安全生产允许证；6. 项目经理和专职安全员安全生产考核合格证、续期记录；7. 本项目所含危险性较大分某些项工程一览表；8. 在拆迁场地上新建工程或待建场地内有地下管线工程 ，场地原有管线布置图，或场地内无管线证明文献；9. 工程概况；10. 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人订立安全生产承诺书11．法律、法规规定和工程所在地住房城乡建设主管部门规定其他文献资料：安全文明施工管理办法费告知函及存入专户凭证。

以上资料中，第1、4、6、8、11项原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2、5项监督机构留存复印件；第3、7、9、10项原件由监督机构留存当质量监督登记和安全监督登记手续同步办理时，相似资料仅须提供一份三、 建设单位项目管理人员一览表法定代表人： 联系：姓名项目职务职称专业联系项目负责人四、 项目勘察人员一览表法定代表人： 联系：姓名项目职务职称专业注册证书号码联系项目负责人五、 项目设计人员一览表法定代表人： 联系：姓名项目职务职称专业注册证书号码联系项目负责人六、 施工项目经理部质量安全管理人员一览表（附表1）七、 项目监理机构人员一览表（附表2）八、 本登记书中各单位有关人员有变动时，必要在变动后3个工作日内书面告知监督机构建设单位： 监督机构：（公章） （公章）联系人： 联系人： 电 话： 电 话： 年 月 日附表1：施工单位项目经理部质量安全管理人员名单施工单位名称（公章）： 法定代表人： 法定代表人联系：序号项目职务姓 名公司职务职称专业身份证号证书名称注册/岗位/安全生产考核合格证书号码签名样式联系两寸免冠彩色照片注：填入本表人员涉及项目负责人、总工程师、质检员、安全员、施工员、取样员、造价员、材料员；本表可另附页。

共 页，第 页附表2：监理单位项目监理机构人员名单监理单位名称（公章）： 法定代表人： 法定代表人联系：序号项目职务姓 名公司职务职称专业身份证号证书名称注册/岗位/安全生产考核合格证书号码签名样式联系两寸免冠彩色照片注：填入本表人员涉及项目总监理工程师、总监代表、专业监理工程师、监理员、见证员；本表可另附页 共 页，第 页有关使用表格桂质安监档表5建设工程质量安全管理体系登记表工程名称建设单位施工单位项目职务姓 名专业与技术职称岗位证书及编号项目负责人项目技术负责人质检员土建施工员管道施工员电气施工员暧通施工员专职安全员取样员监理单位总监理工程师总监理工程师代表专业监理工程师安全监理工程师见证员勘察设计单位勘察项目负责人设计项目负责人注册建筑工程师注册构造工程师建设单位项目负责人现场代表见证员审查意见监督员： 年 月 日广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表7监督登记号：□□□□□□ □□□□ □□□□危险性较大分某些项工程告知书 监督站： 项目中存在危险性较大分某些项工程如下表所示： 危险性较大分某些项工程清单打“√”表达有该项内容　　一、基坑支护、降水工程　　开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂基坑（槽）支护、降水工程。

　　二、土方开挖工程　　开挖深度超过3m（含3m）基坑（槽）土方开挖工程　　三、模板工程及支撑体系　　（一）各类工具式模板工程：涉及大模板、滑模、爬模、飞模等工程　　（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度不不大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件混凝土模板支撑工程　　（三）承重支撑体系：用于钢构造安装等满堂支撑体系　　四、起重吊装及安装拆卸工程　　（一）采用非常规起重设备、办法，且单件起吊重量在10KN及以上起重吊装工程　　（二）采用起重机械进行安装工程　　（三）起重机械设备自身安装、拆卸　　五、脚手架工程　　（一）搭设高度24m及以上落地式钢管脚手架工程　　（二）附着式整体和分片提高脚手架工程　　（三）悬挑式脚手架工程　　（四）吊篮脚手架工程　　（五）自制卸料平台、移动操作平台工程　　（六）新型及异型脚手架工程　　六、拆除、爆破工程　　（一）建筑物、构筑物拆除工程　　（二）采用爆破拆除工程　　七、其他　　（一）建筑幕墙安装工程　　（二）钢构造、网架和索膜构造安装工程　　（三）人工挖扩孔桩工程。

　　（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程　　（五）预应力工程　　（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无有关技术原则危险性较大分某些项工程。