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问诊案例模板篇一：问诊与查体模板问诊与查体主诉 主要症状 体征发生时间性质程度部位现病史 围绕主诉， 按症状出现的先后， 详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况1）起病时间缓 急， 可能的病因 诱因 （必要时包括起病前的一些情况） （2）主要症状（或体征）出现的时间 部位 性质 程度 演变过程 （3）伴随症状 特点及变化 对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述7）发病以来的一般情况，如精神 食欲 食量 睡眠 大小便 体力 体重 既往史（1）既往一般健康状况 (2)传染病 地方病 职业病 预防接种 史 (3)手术 外伤 中毒 输血 史 (4)过敏 史 系统回顾 a) 呼吸系统 咳嗽 咳血 胸痛 发热 盗汗 史 b) 循环系统 心慌 气短 紫绀 心前区疼 下肢水肿及高血压史 c) 消化系统 食欲不振 反酸 嗳气 吞咽困难 呕吐 腹痛腹胀 腹泻 黑便 史 d) 泌尿生殖系统 尿急 尿频 尿痛 血尿 夜尿增多及颜面浮肿 e) 血液系统 苍白 乏力 皮下淤血及出血点 鼻衄 齿龈出血 f) 内分泌及代谢 发育畸形 性功能改变 第二性征改变及性格改变 ;闭经 泌乳 肥胖; 营养障碍 多饮 多食 视野障碍; 皮肤色素沉着 毛皮分布异常g) 运动骨骼系统 红 肿 热 痛 活动障碍史h) 神经系统 头痛 头晕 眩晕 失眠 抽搐 精神障碍肢体痉挛 瘫痪史 个人史 （1）出生地 成长及居留地点和时间 （2）烟酒嗜好及其摄入量（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。

重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史月经史 初潮年龄 行经期 天 (末次月经 ) 婚姻生育史 结婚年龄 爱人健康情况 妊娠次数 分娩次数 流产 早产 手术产 死胎 现有子女数 子女健康 若死亡,原因 时间 目前计生措施 家族史 父母 兄弟姐妹 遗传病 传染病查体1．生命体征 （T） （P） （次/min）（R） （次/min）（BP） （mmHg）2.一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作 3.皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等 4．淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

5．头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷 （2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音） 6．颈 部是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度） 7．胸 部（1）胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。

乳房疾病按乳房检查要求描述 （2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄 触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等 （3）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度）有无震颤（部位、期间）心包摩擦感 叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ锁骨中线距前正中线 cm听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与 A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音 8.血管检查（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉 9．腹 部（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）有腹水或腹部包块时应测量腹围 肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘 厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动 胆囊：大小 ，形态 ，有无压痛脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无压痛巨脾以三线法表示（图 1） 肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀 （3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛 （4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音 10．肛门及直肠有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）指检退出时应注意指套便染的颜色 11．外生殖器根据病情需要做相应检查1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液2）女性：必要时请妇科检查男医师检查必有女医护人员陪同 12．脊柱及四肢（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。

（2）四肢：有无畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直） 13．神经系统（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征 （4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查 14．专科情况记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）三）实验室及器械检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期 （五）初步诊断写在病历最后的右半侧按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断篇二：企业问诊表格第一节 经营管理诊断中小企业诊断表格预 备 诊 断 表（二）预 备 诊 断 表（三）篇三：通用病历模板住 院 病 历姓名：出生地： 病案号：性别：常住地址： 年龄：单位： 民族：入院时间：年月日 时婚况：病史采集时间： 年月日 时 职业：发病节气：病史陈述者： 问诊： 主诉： 现病史：既往史：个人史：婚育史： 过敏史： 家庭史：望、闻、切、诊： 神色形态：声息气味：皮肤毛发： 舌象： 脉象： 头面、五官、颈项的望、闻、切诊：胸腹部的望、闻、切诊：腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：第 6 页 共 6 页。