质子泵抑制剂的用药监护.doc

质子泵抑制剂的用药监护一、临床疗效的对比1. 本类药物的抑酸作用，不止取决于与 PP 接触的机会，即浓度，还与一定浓度下与 PP 接触的时间有关因此，本类药物的最终的抑酸强度是一致的，但是新一代的 PPI 如雷贝拉唑和埃索美拉唑，发挥作用较快，维持时间长，抑酸效果要好一些如表 1 所示是各种PPI，服用标准剂量的第五天，维持胃内 pH＞4.0 的时间，由此可见，新一代的 PPI 抑酸效果要比第一代的稍强表 1 各种 PPI，服用标准剂量的第五天，维持胃内 pH＞4.0 的时间药物 维持时间（pH＞4）奥美拉唑 11.8兰索拉唑 11.3泮托拉唑 10.1雷贝拉唑 12.1埃索美拉唑 14.02. PPI 在临床上是治疗消化系疾病最重要的药物根据其治疗目的的不同，所需要的胃内最适 pH 不同，需要 PPI 的抑酸效果不同，维持时间也不同根据相关资料，如表 2 所列，可以为用药方案提供依据表 2 不同疾病治疗中需要的最适 pH 和维持时间疾病 胃内最适 pH 维持时间（pH＞4）酸相关性消化不良 pH >3 12h 以上 /天 十二指肠溃疡 pH >3 18h 以上 /天反流性食管炎 pH >4 18h 以上 /天根除 Hp pH>5 18h 以上 /天上消化道出血 pH>6 20h 以上 /天3. 在体内，各种 PPI 抑酸作用或临床疗效是各有不同的，其影响因素主要包括药剂学、药动学、药效学等过程中的所有因素引起的差异。

如药剂学过程，不同厂家的同一种 PPI，可能因为制备工艺的不同、制备辅料的不同，引起药物稳定性的差异，进而影响到药物的崩解、释放过程，继续影响到体内的药动学药动学过程，不同的 PPI，因其化学结构的不同，就可以导致吸收分布代谢排泄的差异药效学过程，药物的作用机制有差异，引起药物的治疗作用不同治疗学过程，临床用药的时间、疗程和频次以及患者的机体差异，都可以影响到治疗效果，因此个体化用药是优选药物临床疗效的影响因素，如表 3 所示表 3 药物临床疗效的影响因素影响过程 影响因素药剂学 制备工艺、辅料等（同一 PPI）药动学 化学结构（不同 PPI）药效学 作用机制（PPI 和 H2RA）治疗学 给药时间、频次、疗程以及机体差异表 4 质子泵抑制剂相关制剂药物 口服制剂 注射剂奥美拉唑 肠溶胶囊，40mg*14 注射用奥美拉唑钠，40mg兰索拉唑 肠溶胶囊，30mg*7 注射用兰索拉唑钠，30mg泮托拉唑 肠溶片，40mg*7注射用泮托拉唑钠，40mg 80mg雷贝拉唑肠溶片 10mg*7肠溶胶囊 20mg*7埃索美拉唑 肠溶片，40mg*7 注射用埃索美拉唑钠，40mg【用药原则】正确、合理应用质子泵抑制剂主要取决于以下两方面：一是取决于临床医师对于治疗适应症的掌握是否准确；二是取决于临床药师参与下的给药方案选用和给药实际操作是否正确、合理。

1. 严格掌握质子泵抑制剂治疗的适应症2. 合理选用和制订质子泵抑制剂治疗方案（1）品种选择：根据治疗目的不同，对胃内的最适 pH 所需的维持时间也不同 如表 5所示表 5 不同疾病治疗中需要的最适 pH 和维持时间疾病 胃内最适 pH 维持时间（pH＞4）酸相关性消化不良 pH >3 12h 以上 /天 十二指肠溃疡 pH >3 18h 以上 /天反流性食管炎 pH >4 18h 以上 /天根除 Hp pH>5 18h 以上 /天上消化道出血 pH>6 20h 以上 /天（2）给药剂量和给药频次：一般以标准剂量为主，根据需要可以增加剂量但应注意PPI 临床疗效的决定因素是抑酸持续时间，而不是瞬间抑酸强度因此，提高治疗效果的策略应该是延长单次给药的抑酸时间，并非片面追求增加剂量3）疗程：不同的治疗目的疗程不同如静脉用兰索拉唑，疗程一般不超过 7 天，不能无限制使用，可根据病情换为口服制剂4）给药途径：包括口服、静脉注射和静脉滴注等全身用药注意溶媒选择、注射时间和其他事项用药监护1.本类药物为苯并咪唑类结构，呈弱碱性（pKa 均在 4.0 左右） ，其物理化学特性均表现为不溶于水，接触水后不稳定，且其降解的速率随 pH 降低而加快。

因此，PPI 在酸性液体环境中均不稳定，在胃液中易降解，因此其口服制剂为肠溶制剂，注射剂都配有专用溶剂在应用时，首先用专用溶剂溶解配成注射液，应在 4h 内使用推注时不宜过快（每支不可少于 2.5min）或加入氯化钠注射液（优先使用）或 5%GS 100ml，滴注时间不少于20min2.本品作用强，持续时间久，不宜同时再服用其他抗酸药或抑酸药一般性的消化性疾病，不建议大剂量长期应用（卓艾综合症除外）针对病因，选择合适的用药剂量和疗程，应用期间，要注意其不良反应3.影响胃内 pH 值，可能影响多种药物的吸收如铁剂、四环素、酮康唑的吸收减少4.奥美拉唑具有 P450 酶强抑制作用，会影响通过 P450 酶代谢药物的药效，如华法林、苯妥英钠、地西泮、硝苯地平等标准剂量下，影响不是很大5.肾功能受损者不需调整剂量，肝功受损者慎用，严重肝功能不全者及婴幼儿禁用根据需要调整剂量针对不同的患者，时刻警惕上述不良反应的潜在发生6.应在排除胃癌后使用本品，以免延误诊断和治疗7.本品在酸性条件下不稳定，因此制备的口服制剂是肠溶制剂，服用时应该吞服，不要咬碎，以免降低药效PPI 均为短效期药物，消除快；食物刺激使贮备质子泵进入分泌膜激活，这一过程若与 PPI 的吸收达峰相平行，其抑酸效果最好。

因此，服药过早时，PP激活时大部分已被消除；服药过晚时 PP 激活时尚未充分吸收因此服用的最佳时间：餐前15-30min8.加强 PPI 的不良反应的监测，包括本身造成的不良反应，与其他药物合并使用引发的不良反应以及长期使用后带来的不良反应。