非计划再次手术管理制度.docx

非计划再次手术管理制度为促进手术科室医疗质量的持续改进，做好对非计划再次手术的管理和评价， 严格控制非计划再次手术的发生率，保障医疗安全，根据三级综合医院评审评价 标准，结合我院实际，制定本制度一、非计划再次手术的定义 非计划再次手术是指由于同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划 外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次 施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需 要再次进行手术它包括同一次手术过程中造成的非目标手术器官损伤而需要同 期进行的计划外手术，以及手术患者出院后因首次手术并发症或未达预期手术效 果等原因再次入院进行进一步的手术治疗二、不属非计划再次手术的常见情况（一）涉及双侧或不同部位组织器官的分次手术，如双侧鼻甲、双耳、双眼、双上肢、双下肢、上下肢、双肾、双侧脑室积血等的计划性分次手术；（二）检查术后再手术，如先进行造影、活检，再进行手术治疗；（三）因患者身体状况再手术，如老年肿瘤患者不能承受一次较大的手术打击而 进行分次手术，肿瘤患者的多次介入插管化疗或消融手术等；（四）首次手术为二次手术做准备，如深静脉血栓患者植入下腔静脉滤器后再进 行骨科或血管外科手术等；（五）植入物取出术，如内固定植入后的取出术等；（六）非同一部位组织器官手术，如因急性阑尾炎住院后发现肝脓肿或腺样体肥 大而进行二次手术等；（七）因手术需要而进行的分期或多次手术，如烧伤、四肢毁损伤多次清创植皮、 严重创伤的介入手术栓塞后的其他部位的开放手术等；（八）主要手术后进行的辅助诊断或治疗性操作，如长期昏迷病人行气管切开， 脑出血术后的多次腰椎穿刺术，深静脉穿刺置管术等；（九）病变在第一次手术前未显现的再次手术，如发生在第一次手术后的其他部 位原血肿增大或迟发血肿达到再次手术指征等。

三、非计划再次手术的术前管理（一）术前讨论由再次手术科室科主任或科主任指定的副主任医师以上医师组 织并主持科室讨论，必要时报请医务科组织全院多学科讨论讨论内容包 括病情评估、手术风险评估、手术方案、主刀助手安排情况、术后处置预 案等讨论的内容及过程科室应详细记录于病历中，科室做好登记转其 他科室进行的非计划再次手术，首次手术科室科主任和主刀医生应参加术 前讨论二）手术科室的术前上报实施再次手术科室必须主动上报限期或择期手术 最晚于术前 24 小时以上正常上班时间报医务科；急诊手术在正常上 班时间于术前报医务科，非正常上班时间先报院总值班，次日上班时 间再向医务科补充汇报在申请手术时认真标识为“非计划再次手术”对 存在不良事件风险的，按不良事件上报三）手术室的监督与上报手术室具有对非计划再次手术的监督权限及义务， 一旦发现属非计划再次手术急诊手术情况，应立即上报院总值班；次日上 班时间当事科室管床医生再向医务科补充汇报四）确定实施非计划再次手术的人员实施非计划再次手术科室应严格执行围 手术期管理、手术分级管理、手术资格准入管理等相关制度非计划再次 手术原则上需由科主任指派另一名高级职称医师与第一次主刀医师共同完 成。

如再次手术本院处理有难度，应及时报医务科请院外专家会诊指导或 主刀手术五）手术科室应在尊重患者的各项合法权益的前提下及时做好患者及家属的充 分沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷四、非计划再次手术的术后管理（一）科室在每一例非计划再次手术后应对再次手术原因进行彻底调查、分析并 提出改进方案，及时登录 HIS 系统《非计划再次手术调查分析表》填写 保存，出院时打印科室存档，不必随病案保存转科实施非计划再次手术， 术后一周内由首次手术科室当事医生负责主动联络实施非计划再次手术 医师，主持联合进行原因调查、分析，并负责填写《非计划再次手术调查 分析表》并打印后归首次手术科室存档，列入科室非计划再次手术每月 随质控手册汇总上报二）手术科室每季度对本科室发生的非计划再次手术（包括转他科处理）情况 进行汇总、分析、纵向对比，提出控制措施及整改计划，并按计划进行持 续改进，逐步降低医源性非计划再次手术的发生率，提高手术质量和安全五、非计划再次手术的督导 医务科联合质控科、病案管理科、统计室、信息科对非计划再次手术通过信 息系统进行实时监测，医务科每季度开展一次非计划再次手术的讨论、原因分析、 总结经验并提出整改措施，在《质控简报》上公布，针对出现的问题发布医疗风 险预警以提醒临床科室，保证医疗安全。

六、奖惩规定 首次手术的主刀医生是非计划再次手术上报的直接责任人，科主任是非计划 再次手术原因调查及分析整改的直接责任人一）对非计划再次手术瞒报、漏报的主刀医生，医务科根据情况将给予其停止 手术资格或降低手术权限处理对于不能按期提交《非计划再次手术调查 分析表》的科室，按《医疗质量与安全管理奖惩规定（最新修订）》处罚二）对于非计划再次手术病例真实且上报及时、调查彻底、根本原因分析深刻、 采取有效措施降低同类医源性因素发生的科室，将按《医疗质量与安全管 理奖惩规定（最新修订）》给予奖励、院内通报表扬；手术科室漏报而手术 室及时上报的，将对手术室给予相应奖励三）医院将控制“非计划再次手术”作为手术科室质量评价的重要指标之一医 生个人因素导致非计划再次手术，将作为医师手术资格授权、职称晋升的 重要参考依据七、本制度自文件下发之日起实施由医务科做好相关解释工作。