即墨市城镇居民基本医疗保险政策就医一本.doc

即墨市城镇居民基本医疗保险政策就医一本通政策依据:《青岛市城镇居民基本医疗保险规定》（青岛市人民政府191号令）青岛市人力资源和社会保障局、青岛市财政局《关于调整城镇居民基本医疗保险相关规定的通知》青人社发〔2010〕3号）青岛市人力资源和社会保障局《关于青岛市城镇基本医疗保险市级统筹的实施意见》（青人社发〔2010〕13号）即墨市人民政府《关于印发遡卩墨市城镇居民基本医疗保险实施意见湖通知》（即政发〔2008〕53号）2011年1月1日起城镇居民基本医疗保险青岛市级统筹后，按照“统一参保范围和项目、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办 流程、统一信息管理，统一缴费标准”的要求，市级统筹后相关政策 如下:一.城镇居民每年缴费时间1、大学生每年9月1日至10月31日为缴费期，每年10月1日至次隹9月30日享受医疗保险待遇参保缴费由学校统一到国家机 关事业单位社会保险事业办公室办理2中、小学生每年10月1H至12月31 H为缴费期，次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇参保缴费由学校统一到国家机关事业单位社会保险事业办公室办理学龄前少年儿童、非在校未满18周岁的少年儿童、重度残疾 人员、老年居民、城镇非从业人员每年10月1至12月31日为缴费 期，次年1月1日至12月31日亨受医疗保险待遇。

以上人员的参保 缴费由各镇、街道办事处村（居）委会按规定时间统一办理过集中 缴费期将不再受理缴费4新生儿自出生之日起三个月内参保缴费的，自出生之日起享受待遇城镇居民缴费标准2013年度 1、少年儿童、大学生按照每人每年340元的标准筹集其中,个人缴纳40元，财政补助300元少年儿童属独生子女的，财政另 外补助5元2重度残疾人员按照每人每年450元的标准筹集其中，个人 缴纳150元，财政补助300元3.老年居民个人按照每人每年600元的标准筹集其中，个人 缴纳300元，财政补助300元4城镇非从业人员按照每人每年1020元的标准筹集其中，个 人缴纳720元，财政补助300元优抚对象、低保户、低保边缘家庭参加城镇居民基本医疗保险时, 应按规定缴纳其个人缴费部分，持当年的缴费收据及相关证明到当地 镇、街道办事处办理补助金领取手续三、城镇居民住院报销医疗待遇（一）老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员医疗待遇住院医疗费在纳入医保支付范围前，个人先要负担一个起付线,二、三级定点医疗机构的起付标准分别是500元、670元、840元；在一个医疗年度内，第一次住院全额负担，第二次减半，第三次 及以上住院不再负担。

城镇居民基本医疗保险报销比例表分档一级医疗机构报销比例二级医疗机构报销比例三级医疗机构报销比例起付标准5006708405000元以下75%75%65%5000元至1万元80%80%70%1万元至2万元85%85%75%2力元至最高支付限额85%85%85%（二）学生儿童的住院医疗待遇标准1、住院医疗费的起付标准，按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立在一个医疗年度内，第一次住院全额负担，第二次减半负担，第三次及以上住院不再负担城镇居民（少年儿童、大学生）基本医疗保险报销比例表分档一级、二级医疗机构报销比例三级医疗机构报销比例起付标准3005005000元以下85%80%5000元至1万元90%90%1万元至最高支付限额90%90%2学生儿童因意外伤害门（急）诊医疗费，超过100元以上的部分，由医疗保险基金支付9C%在一个医疗年度内最高支付限额为2000元艮属独生子女学生儿童的，其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门（急）诊医疗的费用，在基本医疗保险基金支付比例的基础上 再增加5%（三）在一个医疗年度内，城镇居民住院、门诊大病和意外伤害门急诊医疗费基本医疗保险统筹金最高支付限额累计为17. 2万元。

四、城镇居民门诊大病医疗待遇（一）青岛市城镇居民基本医疗保险特殊疾病病种范围（52种）:1、尿毒症透析治疗；2恶性肿瘤；\器官移植；4白血病;乂高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；6脑卒中后遗症；工 慢性心功能不全；&心、脑、人动脉血管疾病术后综合治疗；Q糖 尿病合并心、脑、好、眼、神经病变；ia特发性肺纤维化；11、支 气管哮喘；12支气管扩张症；1艮肾病综合征；14慢性肾功能不 金；15.慢性再牛障碍性贫血；16溶血性贫血；口 骨髓异常增生 综合征；1&真性红细胞增多症；12原发性血小板增多症；2Q原发性骨髓纤维化；21、过敏性紫瘢并肾病；22血小板减少性紫瘢;23.颅内肿瘤综合治疗；24尿崩症；25.皮质醇增多症；26原发性醛固酮增多症；21、类风湿性关节炎（活动期）；2&系统性红斑 狼疮；29结节性多动脉炎；30白塞氏病；31、系统性硬化症；32 多发性（皮）肌炎；33.脂膜炎；34癫痫；3乂帕金森氏病；36 多发性硬化；夕、重症肌无力；3&运动神经元病；39肢端坏疽； 4Q股骨头缺血性坏死；41、肝硬化；42结核病；43.精神病；44 干燥综合征；4〉自身免疫性肝病；46肝豆状核变性；41、慢性乙 型病毒性肝炎抗病毒治疗；4&慢性丙型病毒性肝炎；42血友病;5Q肢端肥大症；51、原发性肺动脉高压；52田4缺乏症。

少年儿童、大学生、老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员门诊大病病种和报销 限额与城镇职工一致有下划线病种为有限额的病种）（-）尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊大病医疗费不单独设立起付标准,基本医疗保险 基金的支付标准按照住院标准执行其他特殊疾病门诊病种，再单独 设立一次起付标准，起付标准以上的医疗费，定点在社区的（起付标 准为300元）基本医疗保险基金支付75%定点在其他医疗机构的基 本医疗保险基金支付65%超限额部分不予支付一个医疗年度内最 高支付限额如下:序 号病 种统筹金支付限额（元）1高血压病合并心、脑、肾等并发症30002脑卒中后遗症25003慢性心功能不全38004心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗30005糖丿求病合并心、脑、肾、眼等并发症35006特发性肺纤维化25007支气管哮喘22008支气管扩张症25009肾病综合征500010慢性肾功能不全600011慢性再生障碍性贫血380012类风湿性关节炎（活动期）200013系统性红斑狼疮600014癫痫200015帕金森氏病250016肢端坏疽300017股骨头缺血性坏死250018肝硬化450019干燥综合征600020自身免疫性肝病600021慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗8000(三)城镇居民基本医疗保险《特殊疾病门诊医疗证》申办须知1、提交材料：(1) 《城镇居民特殊疾病门诊医疗证申请表》、身份证、近 期一寸免冠照片一张；(2) 近两年门诊及住院病历复印件；(3) 相关检查、检验报告单等材料。

2审批：申请人应将完整的申报材料报送窗口，并填好传递单, 医保中心组织专家进行评审，符合条件的发给《城镇居民特殊疾病门 诊医疗证》，不符合的退还材料并说明原因3.病种的增加：对已办理特殊疾病门诊医疗证的人员，因病情 发展出现新的病种，参保人应及时申报增加，增加病种需提供近期三 个月以上相关的病历诊断及相关检验报告单方可，审核增加病种后发 生的医疗费用纳入报销注意事项：(1) 提供病历(含住院病历复印件)，各类体检检查报告必 须由二级及以上医院提供2) 同一种疾病的检验报告必须两次以上，且两次检验时间间隔不少于三个月3）《特殊疾病门诊医疗证》有效期为一年，期满后年审期满超过60日以上不年审或一个医疗年度内医疗费用低于起付线标 准的人员，取消门诊大病资格取消之日起60日内，市医疗保险管 理中心不再受理对所取消病种的门诊大病资格申请4）特殊疾病门诊左点医院一经确定一年内不得更改因家庭 住址或工作调动等特殊原因更改需经市医疗保险中心批准四）就I矢：参保人持《特殊疾病门诊医疗证》、专用病历和双处方本到本人选定的定点医院或社区卫生服务机构就诊，并在医院医保办联网结 算定点在青岛市内定点医疗机构的可在青岛本人选定的医疗机构直 接联网结算。

五）报销（在本人选定的医疗机构联网结算）携带以下材料:1、《特殊疾病门诊医疗证》、专用门诊病历（检验报告单）、双处方本；2门诊医疗费单据（按时间顺序与明细或处方排好，并计算好 医疗费总额，填写《报销审核表》）六〉年审为更好地方便参保人办理《特殊疾病门诊医疗证》年审，今后参 保人在《特殊疾病门诊医疗证》期满2个月内，应及时到定点医疗机 构报销，同时办理年审，市医保中心网络端系统自动判断到期的门诊 大病审批记录，顺延及生成新的医疗年度，参保人可不到市医保中心 手工办理年审（恶性肿瘤满5年需重新核定门诊大病资格）提示：1、参保人就医必须按《特殊疾病门诊医疗证》上核定的病种及 并发症的治疗，其费用方可报销，治疗非核定病种的费用不予报销；2特殊疾病门诊费用医疗年度期满或超过4000元时可以中途报 销结算不满4000元的，医疗年度期满一次性报销攵特殊疾病门诊医疗定点医院一经确定一年内不得更改因工 作调动等特殊原因更改需经医保中心批准五、对《关于转发青劳社〔2007） 114号文件的通知》（即劳社 〔2008）12号）意外伤害医疗管理补充如下：（-'）参保人在外地因外伤发生的医疗费，或通过转诊到即墨市 外定点医疗机构治疗，超过48小时或5个工作口的也可申报。

参保 人需说明情况，市医疗保险管理中心按规定调查处理二） 参保人发生外伤在医疗机构治疗期短，或外伤发生时因没 有家属、朋友在场，通过路人或120送入定点医疗机构治疗，未来得 及办理外伤手续的，出院后持相关材料，并说明情况，市医疗保险管 理中心按规定调查处理三） 少年儿童、大学生因外伤在学校发生的门（急）诊费用, 由学校出具证明，带齐相关材料后,市医疗保险管理中心按规定报销四） 少年儿童、大学生因在校外或在居住地发生的外伤，个人说明情况后，市医疗保险管理中心按规定调查处理六、城镇居民基本医疗保险住院、报销须知（一）办理住院城镇居民因病住院，应携带身份证、居民医保卡向接诊医生说明病情，办理住院手续，在青岛市任何一家定点医疗机构医保办办理联 网确认并登记，出院时在医院医保办网上办理出院结算，只交个人负 担部分，其他结算费用由医院与市医保中心转账结算注意事项:1、参保人应在住院后三口内在医院医保办办理住院联网登记（节假日顺延）2外伤参保人办理住院，在医院填写《青岛市基本医疗保险意外 伤害审核表》及《青岛市基本医疗保险意外伤害情况说明》经审批后, 在医院医保办联网结算二）转诊及住院报销参保人在青岛市内定点医疗机构住院治疗的，不需要再办理转诊手续，参保人持身份证、居民医保卡在本人选定的定点医疗机构直接办理联网确认、结算,转诊到青岛市外定点医疗机构住院治疗的,需按以下程序办理转诊手续:1、经即墨当地二级医院诊断，填写《异地转诊审批表》，分管院。