拇指缺损再造及功能重建术.ppt

拇指缺损再造及功能重建术 一、腹部皮管移植加植骨术[适应证]1·拇指缺损，无条件或不愿意行 其他方法再造拇指者2·断指再植或拇指再造失败，愿 保留指骨一定长度者[禁忌证]1·全身情况不能耐受手术者2·局部有感染灶，手术后可能 发生感染者[操作方法及程序]1·麻醉 根据年龄及病情选用合 适的麻醉方式2·体位 根据手术需要，采用合 适的体位 3·手术操作(1)切开残端皮肤，分离皮肤并扩大虎 口，咬除残端硬化骨，开通髓腔2)于髂骨凿取1条与拇指近节指骨粗细 相似，与拇指缺损长度相等的骨条，插 入拇指或掌骨残端髓腔并行内固定3)于下腹部或锁骨下设计一蒂宽为健 侧拇指周径，长为拇指缺损长度的任 意皮瓣，在深筋膜浅面掀起皮瓣并修 薄，彻底止血后，把皮瓣缝合成粗细 近似健侧拇指的皮管4)把己植骨的拇指插入皮管内，调整合 适位置，使皮管喇叭口皮缘与拇指残端皮 肤做外翻缝合，患侧前臂及臂与躯体固定 5)皮管拆线后用橡皮筋做断蒂训练，当 皮筋阻断血液供应超过1h，皮管血液供应 仍为正常时方可断蒂6)皮管断蒂术:皮管根部经局部浸润 麻醉后断蒂供区创面直接缝合根 据植骨条长度修整皮管残端缝合皮肤 为了恢复再造拇指的感觉，必要时 可于断蒂后3个月做环指桡侧或中指 尺侧血管神经束岛状皮瓣移位术来弥 补。

[注意事项]1·皮管通常设计于下腹部或锁骨下，也可以选 择其他部位2·皮瓣修薄后必须彻底止血3·髂骨植骨条粗细要适宜4·皮管与拇指创缘尽可能增加接触面，以利于 侧支循环的建立5·必要时可选用带血管蒂髂骨皮瓣移位再造拇 指 二、示指拇化拇指再造术 [适应证]拇指缺损者[禁忌证]1．全身情况不能耐受手术者2·局部有感染灶，术后可能发生感染者 3·示指血管条件不允许移位者[操作方法及程序]1·麻醉 根据病情及年龄选择合适麻醉 方式2·体位 上肢外展位3·手术操作(1)示指背侧做一“V“形切口，拇指残端 做矢状切口，使“V“形的底角与拇指矢状 切口底画一弧形连线并跨越虎口，示指 掌侧根部做“V“形切口2)切开皮肤，保留示指背侧相连的静 脉网并向远近两侧分离，切断结扎第1 指总动脉分向中指桡侧的指固有动脉 ，保留第1指总动脉与示指尺侧指固有 动脉的连续性，向近端小心分离示指 两侧血管神经束3)切断示指、中指指蹼韧带和第2和第3掌骨 头间横韧带，于近端切断第1背侧骨间肌及掌 侧骨间肌，适当部位截断示指近节指骨或第2 掌骨在第2掌骨近端截取长约1·5cm的一段 皮质骨以备做髓腔内固定之骨栓4)切开拇指残端皮肤，咬除残端硬化骨并开 通髓腔。

把截断的示指移位到拇指残端，修 整骨断端，将骨栓插入远近两侧骨髓腔内固 定，并使移位的示指调整于对掌位，缝合骨 膜5)第1背侧骨间肌缝在示指尺侧原第1 掌侧骨间肌的腱止处，拇短展肌缝在 示指第1背侧骨间肌的腱止处，两块皮 瓣互换位置而形成新的虎口，缝合皮 肤，石膏托制动[注意事项] 1·避免损伤示指两侧血管神经束及指背静脉， 分离长度以利于转位为准；当血管神经束出现张 力时，以缩短骨长度为主 2·正常示指移位时，可适当缩短近节指骨，以 接近健侧拇指长度，改善外观 3·示指移位要重视内在肌的修复 4·为了建立移位示指的拇指定位感觉，除了术 后进行功能训练外，也可在术中切断示指两侧指 神经，在无张力下与拇指残端两侧的指神经缝合 三、残指移位拇化术[适应证]掌骨或掌指关节平面的拇指缺损、大鱼际 肌功能基本良好者[禁忌证]1·全身情况不能耐受手术者2·局部有感染灶，术后可能发生感染者 3·残指血管条件不允许移位者[操作方法与程序]以环指残指移位拇化为例1·麻醉 根据病情及年龄选择合适麻 醉方式2·体位 上肢外展位 3·手术操作(1)拇指残端掌背侧做“V“形切口，切开残端皮肤 ，咬除拇指残端硬化骨并开通髓腔。

2)环指指根背侧设计“V“形皮肤切口，掌侧设计 锯齿状平行切口切开皮肤，分离静脉，切断结 扎分向中指和小指的分支3)分离切断环指伸指总肌腱、第2掌侧骨间肌、 第4背侧骨间肌及第3蚓状肌腱止部分离第2和第 3指总动脉，切断结扎分向中指尺侧及小指桡侧的 指固有动脉；纵形分离第2及第3指总神经达掌心 (4)根据再造拇指长度的需要，于环指适 当部位截断指骨或掌骨，根据拇指残端 指背静脉及拇长伸肌腱情况，切断环指2 条掌背静脉及指总伸肌腱5)在环指与拇指掌侧切口间做皮下隧道 ，也可开放皮下隧道，把环指移位至拇 指残端，调整对掌位后行内固定，拇长 伸肌腱近端与环指指总伸肌腱调节张力 后缝合，并缝合2条静脉缝合所有创面 皮肤，伸指位石膏托制动 [注意事项]1·同本章第二节“示指拇化拇指再造术“ 2·掌侧皮肤缝合时防止出现线状挛缩四、带血管蒂岛状皮瓣移位加植 骨拇指再造术[适应证]近节及掌指关节平面拇指缺损，大鱼际 肌功能基本良好者[禁忌证]1·全身情况不能耐受手术者2·局部有感染灶，术后可能发生感染 者3·血管条件不允许移位者[操作方法及程序]1·麻醉和体位同本章第二节“示指拇化拇 指再造术“2·拇指残端背侧做“U“形皮肤切口，切开 皮肤，掀起背侧舌状皮瓣并翻向掌侧，显 露并咬除拇指残端硬化骨。

3·根据再造拇指所需长度切取髂骨条， 并固定于拇指残端骨断端 4·根据拇指远端背侧皮肤缺损形状，于示指近节 背侧设计以第1掌骨背动脉为蒂的岛状皮瓣切开 皮肤，在第1背侧骨间肌肌膜下连同第1掌骨背动 脉一并掀起宽为1-1.5cm带筋膜蒂的示指背侧岛状 皮瓣5·与拇指创面间做宽松的皮下隧道，示指背侧岛 状皮瓣通过皮下隧道引至拇指背侧植骨创面与翻 转皮肤缝合，供区创面用中厚皮片移植，加压包 扎，石膏托制动[注意事项]1·皮瓣掀起时在示指伸指肌腱上要保 留一层腱周组织，以利皮片成活2·皮下隧道要宽松3·除示指背侧岛状皮瓣移位外，也可 选用示指桡侧指动脉岛状皮瓣移位加 植骨再造拇指五、拇指残端提升加长术[适应证]近节指骨的拇指缺损，且残端皮肤松软者[禁忌证]1·全身情况不能耐受手术者2·局部有感染灶，术后可能发生感染者[操作方法及程序]1·麻醉和体位 同本章第二节“示指拇化拇 指再造术“ 2·手术操作(1)拇指残端提升术:于拇指桡侧距残端约 2·5-3cm处做弧形切口，绕过第1掌骨中部 至鱼际纹在伸指肌腱及鱼际肌表面向远端 潜行剥离，形成以虎口侧为蒂的帽状皮瓣， 显露拇指残端指骨并开通髓腔切取相应髂 骨条插入髓腔并内固定，把提升的帽状皮瓣 套在植骨条远端，用带血液供应的周围脂肪 组织覆盖植骨条，创面取中厚皮片移植，加 压包扎。

(2)拇指残端帽状提升术:于掌指关节稍远侧到虎 口部鱼际绕到第1掌骨尺侧做一环形切口，切开皮 肤，保留指背静脉并游离至掌背部，两侧血管神 经束及桡神经皮支于深筋膜下做潜行分离，使拇 指残端皮肤呈帽状提升，松止血带观察帽状提升 皮的血液循环显露拇指近节指骨残端髓腔，切 取相应长度髂骨条，套入帽状皮瓣顶端，渐渐向 远端提升，提升至相当长度又不影响皮瓣血液循 环为限，截断髂骨条并内固定，将邻近筋膜脂肪 组织转移覆盖骨面，取中厚皮片做环形移植并加 压包扎[注意事项]1·操作均应在拇指伸肌腱、拇指屈指肌腱腱周 组织及鱼际肌上做潜行游离提升2·植骨条植入长度以不影响皮瓣的血液循环为 原则；术后均做石膏托制动皮片移植加压包 扎，以不影响帽状皮瓣血液循环为前提3·拇指残端帽状皮瓣提升过程中，若发现血管 神经束过紧而影响提升时，以保留拇指尺侧血 管神经束为主，可切断桡侧，使皮瓣松弛提升 又不影响帽状皮瓣的血液供应六、 第1掌骨延长术[适应证]近节指骨平面的拇指缺损，残端皮肤松软，掌指关 节主动与被动伸屈功能正常，无虎口皮肤挛缩者[禁忌证]1·全身情况不能耐受手术者2·局部有感染灶，术后可能发生感染者[操作方法及程序]1·麻醉与体位 同本章第二节“示指拇化拇指再造 术“。

2·手术操作(1)在第1掌骨背侧做纵切口，直达骨膜 并做骨膜下剥离在掌骨远端横穿2枚直 径为2·5mm骨圆针，于桡骨远端横穿一 枚相同骨圆针，并与以上2枚骨圆针处平 行其间两侧安置掌骨延长器 (2)在第1掌骨中段横形截骨，拧紧延长器 螺杆，使第1掌骨间隙渐渐增大首次可延 长2~3mm，手术后第3天或第4天起每天再延 长1~2mm，使拇指残端皮肤及血管神经束逐 渐伸长，经3一5周缓慢牵伸可延长2cm左右 3)经上述缓慢牵伸，当指端出现麻木时应 终止牵伸，并适当回缩，沿原切口进人， 量得骨缺损长度，切取相应长度和宽度的 髂骨移植嵌人，克氏针纵贯内固定，缝合 皮肤，石膏托制动. [注意事项]1·在牵伸过程中，虎口皮肤同时也被牵伸延长 致虎口变浅，于术后3个月做“Z“改形加深虎口 2·第1掌骨牵伸速度不宜太快，每次延长以1- 2mm为宜，否则易引起血管神经束牵拉损伤随 着牵伸长度的增加，牵伸速度也应逐渐减慢3·也可于术后3周才开始延长，每日lmm，直至 所需长度，无须植骨 七、岛状皮瓣联合转移拇指再造术（一）示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣联合移位拇指 再造术[适应证]拇指于掌指关节附近的缺损且残端皮肤正常者[禁忌证]1·全身情况不能耐受手术者。

2，局部有感染灶，术后可能发生感染者[操作方法及程序]1·麻醉与体位 同本章第二节“示指拇化拇指 再造术2·手术操作(1)根据再造拇指长度需要，在示指近节及第1掌骨背 侧，设计2块岛状皮瓣，两皮瓣之间以纵形切口相连示指背侧岛状皮瓣切取 同本章第四节“带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术“2)沿第1掌骨背侧皮瓣近侧缘做切口，在鼻烟窝找到 桡动脉腕背支并在近端切断结扎，腕背支下逆行分离并掀起皮瓣，使拇指背 动脉及头静脉保留在该皮瓣内皮瓣远侧缘切口内切断拇短伸肌腱近端抽出，以 保护皮支血供的完整性 (3)在第1掌指关节以近背侧掀起皮瓣并分离 至第1背侧骨间肌二头之间即可，原位缝合拇 短伸肌腱.(4)根据再造拇指长度需要于髂骨凿取一植骨 条并固定于拇指残端指骨上5)两块皮瓣做顺向转移，使示指背侧岛状皮 瓣位于掌侧；第1掌骨背侧皮瓣位于背侧，瓦 合状覆盖植骨条并缝合皮肤供区创面取中 厚皮片移植并加压包扎术后石膏托制动[注意事项]1·为了使再造后拇指能恢复感觉，可 将示指背侧岛状皮瓣内的桡神经感觉 支与拇指尺侧指神经缝合2·掀起皮瓣时要注意保护伸指肌腱腱 周组织二）示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术[适应证]拇指于掌指关节附近的缺损且残端皮肤正常者 。

[禁忌证]1·全身情况不能耐受手术者2·局部有感染灶，术后可能发生感染者[操作方法及程序]1·麻醉与体位 同本章第二节“示指拇化拇指 再造术“手术操作(1)根据再造拇指长度，在示指尺侧及中 指桡侧以第1指总动脉为蒂设计两个皮瓣 ，手掌皮肤做锯齿状切口2)切开手掌部皮肤，显露第1指总动脉及 神经使示指尺侧及中指桡侧指固有动脉 及两侧指神经背侧支均包含于皮瓣内，在 指蹼下的血管蒂周围保留适当宽的筋膜脂 肪蒂，以保证两皮瓣的静脉回流 (3)根据拇指缺损长度凿取髂骨条固定于 拇指指骨残端4)将双叶皮瓣通过掌侧开放隧道转移到 拇指残端，确认血管蒂无过度扭转后将两 块皮瓣包绕覆盖植骨条，瓦合缝合皮肤 供区创面全厚皮片移植，加压包扎石膏 托制动[注意事项]1·双叶皮瓣在分离过程中注意保留指根部两 侧血管神经束周围的细小静脉或伴行静脉， 以保证双叶皮瓣的静脉回流2·两侧指固有神经保留于原位，仅切取指神 经背侧支，移位后与拇指残端两指神经缝合 ，以恢复再造拇指感觉3·也可采用中指尺侧，环指桡侧双叶皮瓣移 位加植骨拇指再造八、示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移 位拇指再造术 [适应证]拇指于掌指关节平面缺损，残端及虎口部皮 肤正常者。

[禁忌证]1·全身情况不能耐受手术者2·局部有感染灶，术后可能发生感染者[操作方法及程序]1·麻醉与体位 同本章第二节“示指拇化。