第七章 泌尿系统病例讨论.doc

1第七章 泌尿系统7-1 马蹄肾7-2 肾盂输尿管重复畸形7-3 输尿管结石7-4 膀胱结石7-5 肾结核7-6 黄色肉芽肿性肾盂肾炎7-7 多囊肾7-8 单纯肾囊肿7-9 肾血管平滑肌脂肪瘤7-10 肾母细胞瘤7-11 肾癌7-12 肾盂癌7-13 膀胱癌7-14 肾移植7-15 肾撕裂伤27-1 马蹄肾 【一、病史临床】患者，男，31 岁，左侧肋腹部胀痛 3 月余二、影像图片】CT 平扫横断面 CT 增强冠状面重建 VR 重建 【三、问题】本病的正确诊断是（）A．马蹄肾 B．孤立肾 C．异位肾 D．“乙状”肾 E．盘肾 正确答案：A 本病例的影像学特征性表现包括下列那几项（）A．横断面及三维重建示双肾呈倒“八”字形分布于脊柱两侧 B．双肾下极肾实质在脊柱前方融合 C．双肾盂重度积水 D．双肾盂旋转不良 3E．双肾盂高位 正确答案：A B D 【四、影像表现】双肾呈倒“八”字形分布，双肾下极肾实质于脊柱前方相连融合，左肾实质明显变薄，双侧肾盂积水，以左肾盂为重 【五、诊断】马蹄肾 【六、鉴别诊断】双肾旋转不良（malrotation of kidney）；“乙状”肾；异位肾。

【七、讨论】马蹄肾（horseshoe kidney）是先天性融合肾中最常见的一种畸形马蹄肾特点为双肾下极在脊柱和腹主动脉前方实质融合或者以纤维组织相连，双侧肾轴转位，输尿管仍位于脊柱两侧临床表现患者可毫无症状，常因其它原因行腹部检查，或触及腹部肿块，或因并发肾积水、肾结石和尿路感染而就诊发现1．影像学表现：尿路造影表现：① 两肾盂肾盏旋转不良，肾盂向前或肾盂伸向内或内后方；② 两肾长轴交叉点不在上方而在肾下方；③ 肾脏异位（低位且靠近）；④ 输尿管在肾实质前外下方，下降时再向内弯曲、形如一花瓶之边缘（上段向外，中下段内弯）；⑤ 肾盂及下肾盏靠近CT：① 双肾下极在脊柱或腹主动脉前方相连，可为肾实质性融合，增强扫描可见强化的双肾下极实质融为一体；② 双肾盂旋转不良，肾门多位于肾前方；③ 多层螺旋 CT 三维重建可直观显示马蹄肾全貌，双肾呈倒“八”字或“U”字形分布MRI：MRI 对于诊断泌尿系先天发育异常有很大优势马蹄肾形态学显示和 CT 相似，而且不需要造影剂即可比较清晰的显示集尿系统4USG： ① 双肾上极远离脊柱，呈倒“八”字分布；② 沿腹主动脉纵切扫描可显示双肾下极肾实质融合成的峡部。

2．鉴别诊断：与肾转位不良鉴别：后者可为单侧或双侧，肾门可位于肾前方，但双肾位于脊柱两侧，无明显膜性或实质性连接八、推荐文献】1．刘红光，卢明花，马民，等. 马蹄肾影像学表现(附 6 例报告). 医学影像学杂志， 2003，13（2）：134～135.2．Hsu CY，Chen CP，Lin CJ．An aberrant renal artery arising from the iliac artery imaged by three-dimensional power Doppler ultrasonography．a sign of fetal horseshoe kidney．Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Mar，29（3）：358-97-2 肾盂输尿管重复畸形 5【一、病史临床】患者，男，36 岁，反复右腰疼痛 1 年余，加重 1 周二、影像图片】【三、问题】上面图片所示病变的正确描述或诊断为A．右侧为双肾盂，单输尿管畸形 B、右侧为单肾盂，单输尿管畸形 C．右侧为单肾盂、双输尿管畸形 D、右侧为双肾盂、双输尿管畸形 E．右侧额外肾 正确答案：D 【四、影像表现】IVU 示右肾肾影狭长，右侧肾区可见两个独立肾盂、独立输尿管进入膀胱。

五、诊断】双肾盂双输尿管重复畸形 【六、鉴别诊断】额外肾；横过异位肾 6【七、讨论】肾盂输尿管重复畸形为较常见的肾盂输尿管发育异常，为胚胎期输尿管芽分裂异常引起按发生原因及输尿管芽分叉点的高低引起部分或完全重复畸形重复输尿管多伴有重复肾，重复肾多有共同被膜，多数肾实质仍融合为一体，表面可有一浅沟重复的上肾盏往往较小、发育不全；下肾盏较大，可有一或两条输尿管通向膀胱完全性重复畸形的两条输尿管，膀胱开口遵守 Weigent-meyers 规则，即下肾盂输尿管的膀胱开口部位正常，上肾盂输尿管为异位开口，在膀胱三角外侧之内下方临床多无症状，影像学上多因其他疾病或体格检查发现1．.影像学表现：IVU：尿路造影是诊断本病的主要方法，表现为上下肾盂均显影，肾影狭长，一般上位肾盂小，只1 个大肾盏，下位肾盂大，有 2～3 个大肾盏，可见重复输尿管影CT：平扫和增强扫描可见单侧或双侧肾脏内相互分离的两个肾盂和与其相连的两条输尿管，延迟扫描，多层螺旋 CT 的最大密度投影（MIP）和多平面重建（MPR）可更好显示双肾盂双输尿管畸形全貌及相邻关系MRU：可清楚显示双肾盂双输尿管畸形全貌，转动体位可以显示其形态结构及相邻关系。

2．鉴别诊断（1）额外肾：在 CT、MRI、DSA 等检查，可明确诊断额外肾所具有的单独肾被膜及另外一套输尿管及血液供应而双肾盂双输尿管畸形没有2）横过异位肾：① 一侧肾影缺如； ② 同侧显示两套完整肾盂肾盏系统；③ 输尿管可横过中线但膀胱开口部位正常7【八、推荐文献】杜绪仓，祁朝阳，黄英荷，等．肾孟输尿管重复畸形的 CT 特征及其扫描方法.实用放射学杂志．2006，22（7）：844~8467-3 输尿管结石 【一、病史临床】何××，女，25 岁左腰部疼痛反复发作三月加重一天极度痛苦貌，尿液镜下检查可见大量红细胞，其他无明显异常二、影像图片】【三、问题】请你选择何××最不可能患有以下哪种疾病：8A．左侧输尿管结石伴扩张 B．左侧输尿管肿瘤 C．左侧先天性输尿管狭窄 正确答案：C (先天性输尿管狭窄，患者年龄一般较小，在排除其他后天性病变之后，才可考虑本病) 【四、影像表现】左侧肾脏肾窦明显扩张积水，分离 3cm，输尿管扩张，其远端距集合系统 6cm 处可见管腔内内有一大小为 0.8×0.6cm 的强回声团，伴声影，与输尿管壁分界清楚右侧肾脏、输尿管及膀胱未见明显异常。

五、诊断】左侧输尿管结石伴扩张 【六、鉴别诊断】输尿管肿瘤；先天性输尿管狭窄； 【七、讨论】临床上病人有反复发作的肾绞痛和血尿病史，沿输尿管方向有放射性痛超声检查有明显的肾盂积水，扩张的输尿管可见强回声团块伴声影，即可诊断为输尿管结石八、推荐文献】97-4 膀胱结石 【一、病史临床】男，75 岁，排尿困难伴间歇性肉眼血尿 1 年，加重 10 余天二、影像图片】盆腔 X 线平片 CT 横断面 CT 矢状面重建 【三、问题】对于阳性结石的诊断方式，下列那种检查方法最方便、快捷?A．IVP 或膀胱造影 B．核医学 C．CT D．MRI E．X 线平片 正确答案：E 对于阴性结石的诊断方式，下列那种检查方法最方便、快捷?10A．IVP 或膀胱造影 B．核医学 C．CT D．MRI E．X 线平片 正确答案：A 位于耻骨联合上方，盆腔中线部位，可随体位改变的高密度影，考虑?A．肾盂结石 B．膀胱结石 C．输尿管结石 D．尿道结石 E．静脉石 正确答案：B 肾区呈鹿角状或珊瑚状高密度影，考虑?A．肾盂结石 B．膀胱结石 C．输尿管结石 D．尿道结石 E．静脉石 正确答案：A 位于盆腔外围，较小而多发的类圆形或环形高密度影?A．肾盂结石 B．膀胱结石 11C．输尿管结石 D．尿道结石 E．静脉石 正确答案：E 【四、影像表现】盆腔 X 线平片示右坐骨棘旁上可见类圆形高密度影，边界清楚； CT 扫描膀胱内可见多个类圆形高密度影，边界光滑、锐利，横断面及矢状面示其与前方增大的前列腺及后方膀胱壁分界清晰。

【五、诊断】1．膀胱结石 2．前列腺肥大 【六、鉴别诊断】1．膀胱肿瘤钙化2．输尿管下段结石3．静脉石【七、讨论】尿路结石（urolithiasis）是最常见的泌尿系疾病之一男性多于女性，约 3：1形成机制未完全阐明，有多种学说其主要成分为草酸盐、磷酸盐和尿酸膀胱结石常为尿潴留、感染或膀胱内异物引起，也可由肾结石、输尿管结石排入膀胱所致临床主要表现为排尿困难、排尿终末疼痛、血尿、尿频等，或排尿时尿流常突然中断，患者改变体位后尿流又通畅1．影像学表现X 线平片：由于膀胱结石多为阳性，所以在患者处于直立位时，KUB 上显示盆腔中下部耻骨联合上方单发或多发高密度影，多呈圆形或类圆形，边缘光滑，也可呈桑椹状，边缘毛糙膀胱结石可随体位改变而移动；膀胱阴性结石（如尿酸盐结石）密度低，KUB 上不易发现，需要通过 IVU 或膀胱造影确定，表现为膀胱内类圆形充盈缺损，可随体位改变而移动备注：较小高密度结石易被造影剂高密12度掩盖，故在注入造影剂前应先行 KUB 检查排除阳性结石CT：表现为膀胱内圆形或类圆形高密度影，CT 值常大于 100Hu，边缘多光滑，内部密度可以不均，呈高低相间同心圆状或年轮状改变，可随体位而移动。

CT 密度分辨率高，可以检出 X 线平片不易发现的阴性结石2．鉴别诊断膀胱肿瘤钙化：在 CT 上可见肿瘤影像，钙化多层弧形、条形或不规则形，位于肿瘤表面；输尿管下段结石和盆腔静脉石：输尿管下段结石一般位置较高，且偏于一侧，结石长轴与输尿管长轴走行一致，改变体位时结石位置不变盆腔静脉石位置多靠近骨盆侧壁，呈中间密度淡边缘密度深的小圆形阴影，常多发八、推荐文献】7-5 肾结核 13【一、病史临床】患者，男，72 岁，反复血尿半年，加重伴尿急、尿频、尿痛 2 个月二、影像图片】CT 平扫横断面 CT 平扫横断 MRI 平扫横断面 T1WI MRI 平扫横断面 T2WI MRI 平扫冠状面 T2WI 【三、问题】关于本病的正确诊断是A．左肾积水 B．左肾结石并肾盂肾盏扩张积水 C．左肾多发囊肿 D．左肾结核 E．多囊肾 正确答案：D 【四、影像表现】CT：左肾体积明显缩小，肾实质变薄，肾实质内可见多发小圆形空洞，且空洞间似相互沟通，壁上可见斑片状钙化灶，肾盂积水扩张 MRI：左肾体积明显缩小，肾实质变薄，T1WI 示肾皮髓质分界不14清，肾脏实质内可见多个大小不一空洞，呈长 T1 长 T2 信号，空洞壁不规则。

【五、诊断】左肾肾结核（病理确诊） 【六、鉴别诊断】1．肾结石；2．肾实质肿瘤；3．肾钙质沉着症；4．肾盂癌 【七、讨论】肾结核（renal tuberculosis）大多来自血源性感染，结核杆菌随血流侵入肾皮质形成感染灶，病变进展可形成干酪样坏死和结核性脓肿脓肿破入肾盏形成空洞，若全肾钙化致肾功能完全丧失， 称肾自截临床上肾结核早期无明显症状，随病情进展可出现尿频、尿急、脓尿和血尿且有消瘦、乏力、低热及盗汗等结核中毒症状1．影像学特点：平片及静脉肾盂造影检查：平片常无异常发现或可见肾实质云絮状或弧形钙化，当出现全肾钙化，肾萎缩变小，肾功能很差或无功能，这种全肾弥漫性钙化称为“自截肾”（Autonephrectomy），常见于肾结核晚期IVU 有以下几种表现：① 早期局限在肾实质的结核病变，未侵入肾乳头不影响肾盏及肾。